La Plata, 13 de SEPTIEMBRE de 2018 – farmaceuticos@colfarma.org.arwww.colfarma.org.ar

INFORMACIÓN DEL CIMF

ALERTA sobre infecciones graves por Streptococcus pyogenes

El Centro de Información de Medicamentos Farmacéutico (CIMF) del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Bs. As. cree de suma importancia que se difunda entre todos los colegas farmacéuticos de la provincia de Bs. As. la siguiente información

Documento de la Sociedad Argentina de Pediatría sobre el streptococo

Sociedad Argentina de Pediatría – Comité Nacional de Infectología
Alerta sobre infecciones graves por Streptococcus pyogenes en niños
En la semana epidemiológica 35 (del 26/08 al 01/09/2018) fueron asistidos en el Hospital Pedro de Elizalde de la Ciudad de Buenos Aires 5 casos de enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes; 3 niños residentes de Ciudad de Buenos Aires y 2 niños residentes de provincia de Buenos Aires, con edades de 7 meses a 7 años.
Presentaron cuadro grave 3 casos, que requirieron internación en Unidad de Cuidados Intensivos. A la fecha 2 permanecen internados en sala de pediatría y un niño fue dado de alta. La presentación clínica fue shock séptico, neumonía con derrame, y neumonía necrotizante.
Fallecieron dos pacientes, uno de CABA y uno de provincia Bs. As., que presentaron cuadro de shock séptico y neumonía con derrame respectivamente. Otro caso ocurrió en los últimos días en Rosario, Provincia de Santa Fe y en Posadas, Provincia de Misiones
También se notificó la muerte de un paciente de 38 años en Pergamino y dos casos nuevos en niños, uno en Bernal y otro en Florencio Varela, Provincia de Buenos Aires.
En todos se aisló Streptococcus pyogenes en líquido pleural o hemocultivo. En tres casos se detectó co-infección con Influenza A.
Dada la situación de 7 casos con enfermedad grave en niños en tan breve período de tiempo y fallecimiento de cuatro casos en Buenos Aires, Santa Fe y Misiones es importante recordar:

El Streptococcus pyogenes causa un amplio espectro de manifestaciones clínicas de enfermedad, desde cuadros leves, como faringitis, impétigo, escarlatina, hasta infecciones invasivas graves. Se definen como infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes aquellas cuyo aislamiento del agente ocurre en sitios normalmente estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, entre otros), que provocan cuadros de bacteriemia, osteomielitis, celulitis, meningitis hasta la fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico estreptocócico, que presentan elevada morbimortalidad. Una mayor agresividad se ha asociado frecuentemente a la emergencia de cepas más virulentas relacionadas con los serotipos M1 y M3 y con la producción de exotoxinas pirogénicas, principalmente la SpeA, que pueden actuar como superantígenos.
El diagnóstico se hace por el aislamiento del agente en hemocultivos o cultivos de materiales normalmente estériles, y cuadro clínico compatible.
Los niños sanos pueden ser afectados por este agente y el rango de edad va desde los primeros años y ocurren durante toda la etapa pediátrica. Los adultos también lo pueden padecer. Sin embargo hay factores de riesgo en niños que lo hacen más frecuente: padecer o haber tenido varicela recientemente, infecciones de piel y partes blandas, infección de herida quirúrgica, infecciones virales previas y alguna condición subyacente relacionada con la inmunidad del paciente.
La puerta de entrada de las infecciones invasivas suele ser especialmente la piel y secundariamente las mucosas. La infecciones invasivas raramente suceden a la faringitis.
No obstante y ante la demanda creciente en guardias y consultorios de familias asustadas por la posibilidad de este cuadro en sus hijos consideramos prudente señalar:
Los cuadros febriles en menores de 3 años, que se acompañan de tos, rinitis, faringitis y/o conjuntivitis, que no tienen medio epidemiológico para Streptococcus pyogenes, ni factores de riesgo, no son considerados para realización estudios para la detección de S. pyogenes en fauces.

¿Qué signos de alarma obligan a volver a la Guardia o consultar al pediatra?

Si el paciente persiste con fiebre elevada o mal estado general, rechazo del alimento, decaimiento evidente o cambios en la coloración de la piel debe concurrir nuevamente y de inmediato a la guardia.

Es importante para los pediatras estar alertas a las formas de presentación invasivas de la Infección por Streptococcus pyogenes ya que un pronto reconocimiento de la enfermedad y adecuado tratamiento mejora el pronóstico.

Comité Nacional de Infectología.
Sociedad Argentina de Pediatría

Fuente: https://www.sap.org.ar/uploads/documentos/documentos_alerta-sobre-infecciones-graves-por-streptococcus-pyogenes-en-ninos-157.pdf

INFORME DEL GRUPO STREP – SADEBAC

Se han informado 5 casos de enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes (o estreptococo del grupo A) en un solo hospital de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Hospital Pedro de Elizalde). Según la Dra. Rosana Pereda, Jefa de Microbiología del hospital se trata de 5 niños, uno de ellos de 5 meses y los otros cuatro con edades de 3 a 7 años. Según los datos trascendidos, dos de ellos fallecieron, uno con un cuadro de sepsis y otro de neumonía con derrame, ambos coinfectados con virus Influenza A. Los otros tres casos correspondieron a un niño con bacteriemia posterior a una infección de piel y tejidos blandos, otro con bacteriemia sin foco y otro con neumonía con derrame coinfectada con virus Influenza A.

De no ser porque todos fueron atendidos en el mismo hospital, los cuadros parecen coincidentes en el hecho que al menos tres tenían coinfección con virus Influenza A y todos provenían de la comunidad, sin antecedente previo de intervención quirúrgica. Esto descarta la adquisición intrahospitalaria de la bacteria.

La infección nosocomial por S. pyogenes fue el motivo por el cual se instauró la antisepsia en el cuidado de los pacientes a mediados del siglo XIX. A partir de entonces, es casi anecdótica la infección estreptocócica posterior a cirugías o partos.

En estos casos se dio la circunstancia de que 3 o 4 de los pacientes presentaron una infección viral predisponente y fueron infectados seguramente por una cepa invasiva y toxigénica de S. pyogenes.

Los casos graves ocurren en pacientes que carecen de anticuerpos antitóxicos (imposible de detectar a cada uno de los habitantes). Una bacteria, que además de invadir, es capaz de liberar toxinas, desencadena el llamado síndrome de shock estreptocócico (SSTS) porque el paciente carece de anticuerpos específicos que puedan neutralizar el efecto de la toxina.

Está claramente establecido que una infección previa por Influenza A predispone a una mayor morbimortalidad por sobreinfecciones bacterianas. Durante la pandemia de 2009 de Influenza A H1N1, S. pneumoniae y S. aureus fueron los principales agentes de las sobreinfecciones. Sin embargo un 27% de las muertes por sobreinfecciones estuvieron asociadas a neumonías por S. pyogenes, a pesar de que éste es un microorganismo poco frecuente en neumonías. En conclusión: la sobreinfección en casos de Influenza A por S. pyogenes es poco frecuente, pero su mortalidad es elevada (MMWR. 2009; 58, 941–947; MMWR. 2009; 58, 1071–1074; Jain S, al. NEJM 2009; 361:1935–1944; Louie JK, et al. JAMA. 2009; 302:1896–1902; Herrera AL, et al. Sci Rep. 2018 Aug 14; 8(1):1212).

El tratamiento más efectivo, según trabajos de Dennis Stevens, de la Universidad de Washington, es el empleo temprano de clindamicina asociada a la penicilina. La clindamicina impide la síntesis de las toxinas por parte de la bacteria.

Se han venido reportando brotes de infecciones invasivas por estreptococos del grupo A (GAS) en diferentes partes del mundo de manera creciente desde la década de los 80. En la Argentina se verificó un aumento de infecciones invasivas en niños en un solo hospital (Hospital Garrahan) en 1989: 20 pacientes. Dieciséis de ellos presentaron bacteriemia y la mortalidad fue del 14%. Los focos más frecuentes fueron los ostearticulares y el pulmón.

Entre 1998 y 1999 se efectuó un estudio multicéntrico (40 centros de 16 ciudades) (J. Clin. Microbiol. 2005; 43: 802-7). En este caso la mortalidad fue del 27,3% en adultos y de 12,1% en niños. El SSTS fue más frecuente en adultos.

Un estudio más reciente de 28 centros de 16 ciudades se realizó entre 2011 y 2012. Se incluyeron 88 pacientes 46 niños y 42 adultos. Se aislaron 46 de hemocultivos, 27 de tejidos blandos, 7 de muestras osteoarticulares, 5 de líquido pleural y 3 de líquido peritoneal. El STSS ocurrió en 9 pacientes con GAS. La mortalidad fue más frecuente entre los adultos (11,1%, n: 4) que en los niños (1,8%, n: 1).

Es importante el conocimiento de los serotipos circulantes para conocer si la distribución es clonal o de múltiples cepas. En el caso del estudio de 1998-99 se detectó un aumento significativo de casos graves en Tandil que correspondieron quizás a factores ambientales predisponentes porque fueron producidos por serotipos diferentes. No obstante, los casos graves en pediatría se debieron principalmente en ambos estudios a cepas del serotipo M1, invasivas y toxigénicas.

En 2017 se estudiaron en el INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran” 14 aislamientos de S. pyogenesde enfermedad invasiva, de pacientes atendidos en cuatro instituciones de Neuquén y Rio Negro entre junio y septiembre de 2017. Se derivaron a la institución para determinar el tipo emm por secuenciación del gen emm, evaluar el perfil de sensibilidad y la relación genética de los aislamientos. Los cuadros invasivos incluyeron: shock séptico (6), fascitis necrotizante (1), celulitis (2), neumonía (2), desconocido (2) y absceso (1). Todos los pacientes fueron masculinos, edad entre 1 y 77 años. El 79% de los aislamientos fue tipo emm3, mientras que los de tipo emm4, emm6 y emm75 se encontraron en 1,7% cada uno. Por PFGE se diferenciaron 4 tipos clonales, pero todos los aislamientos del tipo emm3 se agruparon en el tipo clonal A.

Aguardaremos la información del Servicio de Bacteriología Especial del INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán acerca de la tipificación de las cepas recientemente aisladas en el Hospital Pedro de Elizalde para poder sacar conclusiones al respecto.

Las infecciones invasivas por GAS son subestimadas por su relativamente baja frecuencia. Los estudios realizados en la Argentina demostraron su persistencia a lo largo de más de 25 años. Esto llevó a que los referentes de todo el mundo convocados por el XIX Simposio Internacional de la Sociedad Lancefield y apoyado por la Sociedad Argentina de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínicas (SADEBAC), división de la Asociación Argentina de Microbiología, en 2014 se pronunciaran infructuosamente a través de una nota, instando al Ministerio de Salud para que las infecciones invasivas por estreptococos se consideraran enfermedades de notificación obligatoria.

A partir de entonces SADEBAC cuenta con un grupo de trabajo (grupo STREP) que se dedica al estudio y difusión de los conocimientos sobre estreptococos e infecciones estreptocócicas.
TABLA. Características de infecciones fatales y /O SSTS por estreptococos beta-hemolíticos en un período de 6 meses (tomada de Lopardo H. et al. J. Clin. Microbiol. 2005; 43: 802-7)

ALERTA sobre infecciones graves por Streptococcus pyogenes

El Centro de Información de Medicamentos Farmacéutico (CIMF) del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Bs. As. cree de suma importancia que se difunda entre todos los colegas farmacéuticos de la provincia de Bs. As. la siguiente información:

Documento de la Sociedad Argentina de Pediatría sobre el streptococo

Sociedad Argentina de Pediatría – Comité Nacional de Infectología
Alerta sobre infecciones graves por Streptococcus pyogenes en niños

En la semana epidemiológica 35 (del 26/08 al 01/09/2018) fueron asistidos en el Hospital Pedro de Elizalde de la Ciudad de Buenos Aires, 5 casos de enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes; 3 niños residentes de Ciudad de Buenos Aires y 2 niños residentes de provincia de Buenos Aires, con edades de 7 meses a 7 años.

Presentaron cuadro grave 3 casos, que requirieron internación en Unidad de Cuidados Intensivos. A la fecha 2 permanecen internados en sala de pediatría y un niño fue dado de alta. La presentación clínica fue shock séptico, neumonía con derrame y neumonía necrotizante.

Fallecieron dos pacientes, uno de CABA y uno de provincia Bs As., que presentaron cuadro de shock séptico y neumonía con derrame respectivamente. Otro caso ocurrió en los últimos días en Rosario, Provincia de Santa Fe, y en Posadas, Provincia de Misiones. También se notificó la muerte de un paciente de 38 años en Pergamino y dos casos nuevos en niños, uno en Bernal y otro en Florencio Varela, Provincia de Buenos Aires.

En todos se aisló Streptococcus pyogenes en líquido pleural o hemocultivo. En tres casos se detectó co-infección con Influenza A. Dada la situación de 7 casos con enfermedad grave en niños en tan breve período de tiempo y fallecimiento de cuatro casos en Buenos Aires, Santa Fe y Misiones es importante recordar:

El Streptococcus pyogenes causa un amplio espectro de manifestaciones clínicas de enfermedad, desde cuadros leves, como faringitis, impétigo, escarlatina hasta infecciones invasivas graves. Se definen como infecciones invasivas por Streptococcus pyogenes aquellas cuyo aislamiento del agente ocurre en sitios normalmente estériles (sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido articular, entre otros), que provocan cuadros de bacteriemia, osteomielitis, celulitis, meningitis hasta la fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico estreptocócico, que presentan elevada morbimortalidad. Una mayor agresividad se ha asociado frecuentemente a la emergencia de cepas más virulentas relacionadas con los serotipos M1 y M3 y con la producción de exotoxinas pirogénicas, principalmente la SpeA, que pueden actuar como superantígenos.

El diagnóstico se hace por el aislamiento del agente en hemocultivos o cultivos de materiales normalmente estériles y cuadro clínico compatible.
Los niños sanos pueden ser afectados por este agente y el rango de edad va desde los primeros años y ocurren durante toda la etapa pediátrica. Los adultos también lo pueden padecer. Sin embargo hay factores de riesgo en niños que lo hacen más frecuente: padecer o haber tenido varicela recientemente, infecciones de piel y partes blandas, infección de herida quirúrgica, infecciones virales previas y alguna condición subyacente relacionada con la inmunidad del paciente.

La puerta de entrada de las infecciones invasivas suele ser especialmente la piel y secundariamente las mucosas. La infecciones invasivas raramente suceden a la faringitis.

No obstante y ante la demanda creciente en guardias y consultorios de familias asustadas por la posibilidad de este cuadro en sus hijos consideramos prudente señalar:

Los cuadros febriles en menores de 3 años, que se acompañan de tos, rinitis, faringitis y/o conjuntivitis, que no tienen medio epidemiológico para Streptococcus pyogenes ni factores de riesgo, no son considerados para realización estudios para la detección de S. pyogenes en fauces.

¿Qué signos de alarma obligan a volver a la guardia o consultar al pediatra?

Si el paciente persiste con fiebre elevada o mal estado general, rechazo del alimento, decaimiento evidente o cambios en la coloración de la piel debe concurrir nuevamente y de inmediato a la guardia.

Es importante para los pediatras estar alertas a las formas de presentación invasivas de la Infección por Streptococcus pyogenes, ya que un pronto reconocimiento de la enfermedad y adecuado tratamiento mejora el pronóstico.

Comité Nacional de Infectología.
Sociedad Argentina de Pediatría

Fuente: https://www.sap.org.ar/uploads/documentos/documentos_alerta-sobre-infecciones-graves-por-streptococcus-pyogenes-en-ninos-157.pdf

INFORME DEL GRUPO STREP – SADEBAC

Se han informado 5 casos de enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes (o estreptococo del grupo A) en un solo hospital de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Hospital Pedro de Elizalde). Según la Dra. Rosana Pereda, Jefa de Microbiología del hospital se trata de 5 niños, uno de ellos de 5 meses y los otros cuatro con edades de 3 a 7 años. Según los datos trascendidos, dos de ellos fallecieron, uno con un cuadro de sepsis y otro de neumonía con derrame, ambos coinfectados con virus Influenza A. Los otros tres casos correspondieron a un niño con bacteriemia posterior a una infección de piel y tejidos blandos, otro con bacteriemia sin foco y otro con neumonía con derrame coinfectada con virus Influenza A.

De no ser porque todos fueron atendidos en el mismo hospital, los cuadros parecen coincidentes en el hecho que al menos tres tenían coinfección con virus Influenza A y todos provenían de la comunidad, sin antecedente previo de intervención quirúrgica. Esto descarta la adquisición intrahospitalaria de la bacteria.

La infección nosocomial por S. pyogenes fue el motivo por el cual se instauró la antisepsia en el cuidado de los pacientes a mediados del siglo XIX. A partir de entonces, es casi anecdótica la infección estreptocócica posterior a cirugías o partos.

En estos casos, se dio la circunstancia de que 3 o 4 de los pacientes presentaron una infección viral predisponente y fueron infectados seguramente por una cepa invasiva y toxigénica de S. pyogenes. Los casos graves ocurren en pacientes que carecen de anticuerpos antitóxicos (imposible de detectar a cada uno de los habitantes). Una bacteria, que además de invadir, es capaz de liberar toxinas, desencadena el llamado síndrome de shock estreptocócico (SSTS) porque el paciente carece de anticuerpos específicos que puedan neutralizar el efecto de la toxina.

Está claramente establecido que una infección previa por Influenza A predispone a una mayor morbimortalidad por sobreinfecciones bacterianas. Durante la pandemia de 2009 de Influenza A H1N1, S. pneumoniae y S. aureus fueron los principales agentes de las sobreinfecciones. Sin embargo, un 27% de las muertes por sobreinfecciones estuvieron asociadas a neumonías por S. pyogenes, a pesar de que este es un microorganismo poco frecuente en neumonías.
En conclusión: la sobreinfección en casos de Influenza A por S. pyogenes es poco frecuente, pero su mortalidad es elevada (MMWR. 2009; 58, 941–947; MMWR. 2009; 58, 1071–1074; Jain S, al. NEJM 2009; 361:1935–1944; Louie JK, et al. JAMA. 2009; 302:1896–1902; Herrera AL, et al. Sci Rep. 2018 Aug 14; 8(1):1212).

El tratamiento más efectivo, según trabajos de Dennis Stevens, de la Universidad de Washington, es el empleo temprano de clindamicina asociada a la penicilina. La clindamicina impide la síntesis de las toxinas por parte de la bacteria.

Se han venido reportando brotes de infecciones invasivas por estreptococos del grupo A (GAS) en diferentes partes del mundo de manera creciente desde la década de los 80. En la Argentina, se verificó un aumento de infecciones invasivas en niños en un solo hospital (Hospital Garrahan) en 1989: 20 pacientes. Dieciséis de ellos presentaron bacteriemia y la mortalidad fue del 14%. Los focos más frecuentes fueron los ostearticulares y el pulmón.

Entre 1998 y 1999 se efectuó un estudio multicéntrico (40 centros de 16 ciudades) (J. Clin. Microbiol. 2005; 43: 802-7). En este caso la mortalidad fue del 27,3% en adultos y de 12,1% en niños. El SSTS fue más frecuente en adultos.

Un estudio más reciente de 28 centros de 16 ciudades se realizó entre 2011 y 2012. Se incluyeron 88 pacientes 46 niños y 42 adultos. Se aislaron 46 de hemocultivos, 27 de tejidos blandos, 7 de muestras osteoarticulares, 5 de líquido pleural y 3 de líquido peritoneal. El STSS ocurrió en 9 pacientes con GAS. La mortalidad fue más frecuente entre los adultos (11,1%, n: 4) que en los niños (1,8%, n: 1).

Es importante el conocimiento de los serotipos circulantes para conocer si la distribución es clonal o de múltiples cepas. En el caso del estudio de 1998-99, se detectó un aumento significativo de casos graves en Tandil que correspondieron quizás a factores ambientales predisponentes porque fueron producidos por serotipos diferentes. No obstante, los casos graves en pediatría se debieron, principalmente, en ambos estudios a cepas del serotipo M1, invasivas y toxigénicas.

En 2017 se estudiaron en el INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbran” 14 aislamientos de S. pyogenes de enfermedad invasiva, de pacientes atendidos en cuatro instituciones de Neuquén y Rio Negro entre junio y septiembre de 2017. Se derivaron a la institución para determinar el tipo emm por secuenciación del gen emm, evaluar el perfil de sensibilidad y la relación genética de los aislamientos. Los cuadros invasivos incluyeron: shock séptico (6), fascitis necrotizante (1), celulitis (2), neumonía (2), desconocido (2) y absceso (1). Todos los pacientes fueron masculinos, edad entre 1 y 77 años. El 79% de los aislamientos fue tipo emm3, mientras que los de tipo emm4, emm6 y emm75 se encontraron en 1,7% cada uno. Por PFGE se diferenciaron 4 tipos clonales, pero todos los aislamientos del tipo emm3 se agruparon en el tipo clonal A.

Aguardaremos la información del Servicio de Bacteriología Especial del INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán acerca de la tipificación de las cepas recientemente aisladas en el Hospital Pedro de Elizalde para poder sacar conclusiones al respecto.

Las infecciones invasivas por GAS son subestimadas por su relativamente baja frecuencia. Los estudios realizados en la Argentina demostraron su persistencia a lo largo de más de 25 años. Esto llevó a que los referentes de todo el mundo convocados por el XIX Simposio Internacional de la Sociedad Lancefield y apoyado por la Sociedad Argentina de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínicas (SADEBAC), división de la Asociación Argentina de Microbiología, en 2014 se pronunciaran infructuosamente a través de una nota, instando al Ministerio de Salud para que las infecciones invasivas por estreptococos se consideraran enfermedades de notificación obligatoria.

A partir de entonces SADEBAC cuenta con un grupo de trabajo (grupo STREP) que se dedica al estudio y difusión de los conocimientos sobre estreptococos e infecciones estreptocócicas.

TABLA. Características de infecciones fatales y/o SSTS por estreptococos beta-hemolíticos en un período de 6 meses (tomada de Lopardo H. et al. J. Clin. Microbiol. 2005; 43: 802-7).


Adultos

 

Edad

Sexo

Fuente

Comorbilidades

Shock

Muerte

Grupo

emm-type

Ciudad

71a

F

Sangre

Diabetes

no

A

12

Tandil

52a

F

Sangre

Ninguna

A

75

Tandil

70a

F

Sangre

Diabetes

A

12

Tandil

59a

M

Sangre

Quemaduras

A

82

Tandil

78a

M

Sangre

Ninguna

A

82

Tandil

28a

F

Sangre

Ninguna

no

A

12

Ts.As. 1

57a

M

Sangre

Quemaduras

ND

A

92

B.Aires

28a

F

Sangre

Ninguna

ND2

A

4

Ezeiza

61a

M

Sangre

EPOC3

no

A

43

M.del P4

72a

F

Sangre

Diabetes

no

C

stc36

Tandil

62a

M

Sangre

IRC 5

no

G

stg6.1

Tandil

86a

F

Sangre

Diabetes

no

G

stg480

Rosario

62a

M

Sangre

Diabetes

no

G

stg480

Lanús

71a

M

Sangre

Diabetes

no

G

stg480

Rosario

Niños

 

 

 

 

 

 

 

 

Edad

Sexo

Fuente

Comorbilidades

Shock

Muerte

Grupo

emm-type

Ciudad

6m

F

Sangre

Varicela

A

1

Salta

6a

F

Sangre

Leucemia

A

12

B.Aires

3a

F

Sangre

Ninguna

A

1

B.Aires

9m

M

Sangre

Ninguna

ND

A

1

La Plata

5a

F

Sangre

SKT6

no

A

1

B.Aires

2d

M

Sangre

Ninguna

G

stg6

Tandil

1 Tres Arroyos
2 No disponible
3 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
4 Mar del Plata
5 Insuficiencia renal crónica
6 Síndrome de Klipper-Trenaunay
Fuente: http://www.aam.org.ar/src/img_up/11092018.0.pdf

Farm. Nicolás Troffe
Coordinador
Comisión Científica y de
Extensión Universitaria

COLEGIO DE FARMACEUTICOS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Calle 5 Nro 966 (1900) La Plata
Telefax (0221) 4290900 (líneas rotativas)