Lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillo electrónico: primer caso reportado en Argentina

Ante la aparición del primer caso de lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillo electrónico y el brote en investigación en EEUU, la Secretaría de Gobierno de Salud insta a los equipos de salud a implementar la vigilancia epidemiológica del evento según las directrices emanadas del presente alerta; realizar educación sanitaria a la comunidad acerca de los riesgos de consumir cigarrillos electrónicos y asesorar sobre los métodos aprobados y efectivos para dejar de fumar.

SITUACIÓN ACTUAL
En la semana epidemiológica (SE) 42 se presentó en el país el primer caso de lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillo electrónico. Se trata de un paciente de sexo masculino de 30 años de edad que comenzó con síntomas un mes previo a la fecha de consulta en el servicio de salud, con diagnóstico de proteinosis alveolar, requiriendo internación en terapia intensiva y asistencia respiratoria mecánica. Actualmente el paciente fue dado de alta con oxígeno suplementario y control ambulatorio. Como antecedente epidemiológico, refirió haber consumido más de 20 cigarrillos diarios durante 15 años. Había dejado de consumir cigarrillos tradicionales y estaba utilizando cigarrillo electrónico al menos 90 días antes de presentarse en la consulta.

Antecedentes internacionales
Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) informaron sobre la presencia de un brote de “lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillo electrónico” (EVALI por sus siglas en inglés). Hasta la SE 45 se han registrado 1.888 casos de enfermedades pulmonares asociadas al uso de cigarrillos electrónicos. La edad promedio de presentación fue de 24 años (rango 13 a 75 años) y del total de casos registrados se presentaron 34 muertes cuya mediana de edad fue de 53 años (rango 17 a 75 años). De los casos confirmados, el 79% fueron menores de 35 años y el 40% de los pacientes pertenecen al grupo etario de 18 a 24 años.
Del total de casos confirmados, 867 pacientes informaron el antecedente de utilizar cigarrillos electrónicos o productos relacionados tres meses previos al inicio de los síntomas. El 84% reportaron uso de tetrahidrocannabinol (THC) en el dispositivo. El 30% reportó uso dual (cigarrillo electrónico y cigarrillo convencional). Los síntomas más frecuentes fueron: respiratorios (98%), gastrointestinales (81%) y constitucionales (100%). El 94% requirió internación y el 32% asistencia ventilatoria. Aún se encuentra en curso la investigación epidemiológica para identificar la causa o las causas exactas de éste brote.

Marco regulatorio nacional
En mayo de 2011 por medio de la Disposición 3226/11, la Agencia Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) prohibió la importación, la distribución, la comercialización y la publicidad o cualquier modalidad de promoción del cigarrillo electrónico en todo el territorio nacional. La decisión fue ratificada en 2016 en virtud de que las pruebas existentes son insuficientes para afirmar que estos dispositivos ayudan a dejar de fumar. Además, se ha establecido que sus efectos adversos a corto plazo son frecuentes y moderados, pero pueden llegar a ser graves por intoxicación aguda y por daño potencialmente severo a causa de la explosión de la batería. Por otra parte, el color atractivo y sabor de los líquidos del cartucho, son una nueva fuente de intoxicación inadvertida en niños que toman contacto con ellos.

Antecedentes Epidemiológicos en la Argentina
Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2018, el 1,1% de los adultos reportaron consumo de cigarrillos electrónicos y 3,5% de los fumadores los consume actualmente. Según la Encuesta Nacional de Tabaco en Jóvenes realizada el mismo año, el 7,1% de los adolescentes escolarizados entre 13 y 15 años consumen cigarrillos electrónicos, mientras que el 14,4% los probaron alguna vez en su vida y el 20,1% de los fumadores actuales también los consumen. Estos datos ilustran que estos productos son atractivos para los jóvenes y pueden comportarse como un vehículo para el inicio de la adicción a la nicotina y al consumo de cigarrillos convencionales.
En 2017 en una encuesta realizada por SEDRONAR, se identificaron los siguientes motivos que llevan a utilizar el cigarrillo electrónico: el 83% de los adolescentes de 12 a 17 años lo utilizó “simplemente porque sí”, el 82% de la población adulta buscó su uso “como ayuda para dejar de fumar” y el 38,2% de los que lo consumieron en algún momento “desconocía que tenía nicotina”. En el grupo de entre 12 y 17 años el desconocimiento fue del 50,3%.

RECOMENDACIONES PARA EL EQUIPO DE SALUD

Vigilancia
● Para el nivel jurisdiccional: Implementar la vigilancia de Lesión Pulmonar asociada al uso de cigarrillo electrónico en todos los servicios de salud que atiendan casos probables o confirmados.
● Para los servicios de salud: Notificar de forma inmediata a través del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud todos los casos probables y con datos completos.

Definición de caso:

Caso confirmado
● Toda persona que haya usado cigarrillo electrónico en los 90 días previos a la aparición de síntomas; Y
● Que presente infiltrados pulmonares, como opacidades en la radiografía de tórax u opacidades en vidrio esmerilados en la TAC de tórax; Y
● Ausencia de infección pulmonar en la evaluación inicial, incluyendo todos los criterios mínimos que se describen a continuación:
○ Resultado negativo para virus respiratorios (panel viral por Inmunofluorescencia y/o test rápido para Influenza y/o PCR).
○ Todos los estudios clínicamente indicados para descartar infección son negativos (ej: antígeno urinario para Streptococcus pneumoniae o Legionella, cultivo de esputo, cultivo del lavado broncoalveolar, cultivos de sangre, búsqueda de infecciones oportunistas asociadas con HIV o inmunocomprometidos); Y
● Ausencia de evidencia en la historia clínica de un diagnóstico alternativo plausible (ej: enfermedad cardiológica, reumática o neoplásica).

Caso probable
● Toda persona que haya usado cigarrillo electrónico1 en los 90 días previos a la aparición de síntomas; Y
● Que presente infiltrados pulmonares, como opacidades en la radiografía normal de tórax u opacidades en vidrio esmerilados en la TAC de tórax; Y
● Que en presencia O NO de una infección pulmonar confirmada mediante los criterios mínimos antes mencionados, el equipo médico que trata al paciente considera que la infección no es la única causa de la injuria pulmonar subyacente.

Modalidad de la vigilancia:
● Se deberán notificar TODOS los casos PROBABLES O CONFIRMADOS de “Lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillo electrónico” según las definiciones de caso mencionada anteriormente, al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS 2.0)2 dentro de los 7 días de identificados, consignando de forma completa las variables según Ficha de Recolección de datos.

Quiénes están obligados a notificar:
● Los médicos que asistan al paciente y lleguen al diagnóstico (clínicos, intensivistas, neumonólogos, infectólogos, pediatras, especialistas en imágenes, anatomopatólogos, etc.) y los bioquímicos que hayan participado de los estudios realizados para investigar infección respiratoria.

Actividades ante un caso confirmado o probable
● Completar la Ficha de Recolección de datos de forma completa (incluyendo los antecedentes clínicos y epidemiológicos, así como los referidos a la enfermedad actual y estudios de laboratorio).
● Notificar dentro de los 7 días al SNVS 2.0.

● Recomendaciones para la atención de los pacientes que cumplan con la definición de caso: Es una enfermedad frecuentemente grave, lo que requiere estar atentos y controlar de cerca la evolución del paciente en caso de internación así como vigilar la saturación de O2.

INFORMACIÓN PARA LA POBLACIÓN
Los cigarrillos electrónicos emiten AEROSOL y NO vapor de agua. Los cigarrillos electrónicos NO son inofensivos. El aerosol contiene numerosas sustancias tóxicas y cancerígenas, además de nicotina que mantiene la adicción. Aún cuando el tanque está rotulado como libre de nicotina, puede contenerla.
Los cigarrillos electrónicos no son seguros ni para fumadores ni para no fumadores. Los no fumadores que empiezan a usar cigarrillos electrónicos corren el riesgo de desarrollar adicción a la nicotina y empezar a fumar cigarrillos convencionales. No son seguros para jóvenes, adultos jóvenes, mujeres embarazadas o adultos que actualmente no usan productos de tabaco.
Se desaconseja el uso de cigarrillo electrónico, tanto en espacios abiertos como cerrados, ya que la evidencia científica muestra que liberan sustancias tóxicas al medio ambiente y afectan a otras personas.
Los cigarrillos electrónicos pueden dañar la salud de quienes lo usan:
● El aerosol contiene nicotina, compuestos orgánicos volátiles, partículas ultrafinas, sustancias químicas que causan cáncer, metales pesados (níquel, estaño, plomo) y saborizantes como diacetilo, que causa enfermedad pulmonar grave. Ningún saborizante ha sido avalado para ser inhalado.
● La nicotina es poderosamente adictiva, tóxica para los fetos en desarrollo y puede afectar el desarrollo cerebral entre los 20 y 25 años.
● Las baterías defectuosas pueden producir incendios y explosiones.
● La ingesta de los líquidos es tóxica, lo que representa un riesgo en niños que tienen acceso a los tanques.
● Se han producido gran cantidad de casos de enfermedad pulmonar grave por el uso del cigarrillo electrónico que puede ser mortal, y no se ha identificado aún cuál es la causa.

Los cigarrillos electrónicos se promocionan por redes sociales apuntando a niños, niñas y adolescentes. Se venden tanques que contienen numerosos sabores; la mayoría atractivos para los niños.
No hay datos científicos conclusivos de que sirvan para dejar de fumar. Quienes los usan con ese fin en la mayoría de los casos terminan dependiendo de los cigarrillos electrónicos y mantienen el consumo de nicotina, o usando ambas formas (cigarrillos convencionales y electrónicos). En la actualidad, existen tratamientos efectivos para dejar de fumar con fármacos que han sido evaluados y aprobados por la ANMAT. Se puede obtener asesoramiento integral al respecto a través del 0800-999-3040 del Programa Nacional de Control del Tabaco del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación.
Debido a que aún no se conocen los compuestos o ingredientes específicos que causan las lesiones pulmonares relacionadas con el uso de cigarrillos electrónicos, la mejor manera de preservar a la población sobre las consecuencias de su uso es que se cumpla la recomendación de no utilizar ningún tipo de cigarrillos electrónicos, en particular los que contengan THC o cualquier otro cannabinoide.

ENLACES DE INTERÉS
Cigarrillos electrónicos o sistemas electrónicos de administración de nicotina
https://www.who.int/tobacco/communications/statements/eletronic_cigarettes/es/

Sistemas electrónicos de administración de nicotina Informe de la OMS http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCTC_COP6_10Rev1-sp.pdf?ua=1

Cigarrillo electrónico conclusiones basadas en evidencia científica
http://www.anmat.gov.ar/comunicados/cigarrillo_electronico.pdf

Guía de Lectura Rápida para el equipo de salud
http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000973cnt-2018-01-22_guia-rapida-cigarrillo-electronico.pdf

Brote de lesión pulmonar asociada con el uso de cigarrillos electrónicos:
https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/severe-lung-disease.html
Fuente: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/alerta_epidemiologica_cigarrillo_electronico_2019.pdf