{"id":16818,"date":"2019-07-26T16:18:56","date_gmt":"2019-07-26T19:18:56","guid":{"rendered":"http:\/\/www.colfarma.info\/colfarma\/?p=16818"},"modified":"2023-11-28T09:30:08","modified_gmt":"2023-11-28T12:30:08","slug":"guia-completa-sobre-los-tipos-de-hepatitis-y-sobre-como-prevenirla","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.colfarma.info\/colfarma\/guia-completa-sobre-los-tipos-de-hepatitis-y-sobre-como-prevenirla\/","title":{"rendered":"Gu\u00eda completa sobre los tipos de Hepatitis y sobre c\u00f3mo prevenirla"},"content":{"rendered":"<h4><strong>HEPATITIS A.<\/strong><\/h4>\n<p>La infecci\u00f3n con el virus de hepatitis A, virus ARN no capsulado perteneciente a la familia Picornavirus, fue hasta la primera d\u00e9cada del siglo XXI, la etiolog\u00eda predominante de la hepatitis fulminante en ni\u00f1os en Argentina.<\/p>\n<p>De acuerdo a las diferentes experiencias, coincid\u00eda el neto predominio de la infecci\u00f3n con el virus A en ni\u00f1os menores de 10 a\u00f1os tanto en hepatitis aguda como en la forma fulminante, un patr\u00f3n caracter\u00edstico de las zonas de endemicidad intermedia a alta como lo fue nuestro pa\u00eds previo a la introducci\u00f3n de la vacuna en el Calendario Nacional en junio de 2005.<\/p>\n<p><strong>Situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica en Argentina, en Latinoam\u00e9rica y pa\u00edses de baja <\/strong><strong>incidencia de enfermedad.<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h5>&#8211; En Argentina<\/h5>\n<ul>\n<li>Los datos del SINAVE mostraban una tasa promedio pa\u00eds para el a\u00f1o 2003 de 72\/100.000 con diferencias seg\u00fan \u00e1rea.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>En el grupo de 1 a 5 a\u00f1os, los ni\u00f1os de buen nivel socioecon\u00f3mico presentaron una prevalencia de anticuerpos de alrededor del 20%, mientras que a igual edad, la prevalencia en el grupo de mal medio fue del 42%.<\/li>\n<li>En Argentina, previo a la introducci\u00f3n de la vacuna, exist\u00edan \u00e1reas de baja endemicidad, como Capital Federal, donde a trav\u00e9s de estudios seroepidemiol\u00f3gicos en menores de 10 a\u00f1os, se registraron prevalencias puntuales del 29,4%, alternando con zonas de endemicidad intermedia, como Rosario, y otras de alta endemicidad, por ejemplo Tucum\u00e1n, donde super\u00f3 el 80% para ese grupo etario.<\/li>\n<li>En 1997 se efectuaron estudios en C\u00f3rdoba y Capital Federal, la prevalencia global fue del 67% con diferencias seg\u00fan nivel socioecon\u00f3mico.<\/li>\n<li>En la Ciudad de Mar del Plata, Provincia de Buenos Aires, en el a\u00f1o 2001 se documentaron \u00e1reas de endemicidad baja de acuerdo a la condici\u00f3n socioecon\u00f3mica y acceso a servicios<\/li>\n<li>En el a\u00f1o 2003 las defunciones seg\u00fan edad de la Rep\u00fablica Argentina fueron de 302.064 casos. De estos 15.130 correspondieron a menores de 15 a\u00f1os de edad (5%). En el mismo per\u00edodo la cantidad de defunciones por grupos de edad, seg\u00fan causas seleccionadas, fue de 189 pacientes para hepatitis virales, de los cuales 10 casos ocurrieron en menores de 15 a\u00f1os para ambos sexos (5.29%).<\/li>\n<\/ul>\n<p>De estos 10 pacientes, 7 se presentaron en el grupo de 5 a 14 a\u00f1os (5 ni\u00f1os de 5 a 9 a\u00f1os), 2 en el grupo de 1 a 4 a\u00f1os (2 a\u00f1os) y 1 menor de 1 a\u00f1o. La distribuci\u00f3n por sexo fue 50% para cada uno. Entre las causas, 4 casos fueron debidos a hepatitis aguda A y 4 hepatitis virales no especificadas, ambas sin coma hep\u00e1tico.<\/p>\n<p>Las tasas mostraron una disminuci\u00f3n global, con variantes seg\u00fan provincias, a partir de la introducci\u00f3n de la vacuna en el Calendario Nacional en 2005, aun cuando no se hubieran alcanzado r\u00e1pidamente altas coberturas. Ya en 2006 y 2007 sobre todo, la diferencia de tasas de incidencia de enfermedad es significativa. Seg\u00fan datos del Programa Nacional de Inmunizaciones el n\u00famero de casos reportados en el a\u00f1o 2005 (27.621) es significativamente inferior a 2004 (62.498).<\/p>\n<ul>\n<li>Seg\u00fan datos del Ministerio de Salud se produjeron los siguientes brotes a partir de 2005:<\/li>\n<li>En el a\u00f1o 2005 (marzo) 44 casos en General Pinto y en diciembre 14 casos en Jos\u00e9 Feliciano.<\/li>\n<li>En el a\u00f1o 2006 (Julio) se presentaron 14 casos en una escuela de SanMart\u00edn de los Andes.<\/li>\n<li>En 2007 fueron denunciados 3 brotes: 1\u00ba 3 casos en Viedma (junio), 5 casos en Villa Regina en Septiembre y 3 casos m\u00e1s en 9 de Julio en Noviembre. Ninguno de estos pacientes hab\u00eda recibido la vacuna hepatitis A.<\/li>\n<li>En el 2008 fueron notificados 25 casos en Tucum\u00e1n en marzo, Tampoco hab\u00edan recibido la vacuna.<\/li>\n<li>El n\u00famero de trasplantes por hepatitis A fulminante descendi\u00f3 bruscamente a partir de la incorporaci\u00f3n de la vacuna en el Calendario Nacional.<\/li>\n<li>No hubo casos de trasplante hep\u00e1tico por hepatitis A fulminante en ni\u00f1os argentinos desde el a\u00f1o 2008.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Datos del Ministerio de Salud, publicados en 2011, muestran tambi\u00e9n que luego de la introducci\u00f3n de la vacuna, los casos variaron del grupo de 5 a 9 a\u00f1os en 2007 a 15 a 44 a\u00f1os en 2010. Esto no pudo haber sido explicado en tan poco tiempo sino por la vacunaci\u00f3n universal, ya que a la fecha todos los ni\u00f1os menores de 10 a\u00f1os pudieron haber recibido la vacuna gratuita como parte del Calendario Nacional.<\/p>\n<p>La circulaci\u00f3n del virus de hepatitis A (genotipo I, subgenotipo IA) no ha sufrido modificaciones por la introducci\u00f3n de la vacuna y son estos, los que se encuentran en estudios realizados en r\u00edos argentinos desde 2005 a 2012. Ello representa de alguna manera tambi\u00e9n la posibilidad de adquirir la enfermedad a partir de aguas contaminadas a la poblaci\u00f3n susceptible (no vacunados en Argentina o viajeros de otros pa\u00edses susceptibles). Los estudios ambientales pueden tambi\u00e9n contribuir a monitorear el impacto de la introducci\u00f3n de la vacuna en el pa\u00eds.<\/p>\n<p>La tendencia declinante de casos confirmados de hepatitis A en 2016 y 2017 en<\/p>\n<p>Argentina muestra la cantidad de 3 casos confirmados para el primer semestre de 2017, seg\u00fan el Bolet\u00edn Integrado de Vigilancia N\u00ba 366 del Ministerio de Salud, del a\u00f1o 2017.<\/p>\n<h5>&#8211; En Latinoam\u00e9rica:<\/h5>\n<p>En Latinoam\u00e9rica debemos considerar que no todos los estudios se han realizado en poblaciones homog\u00e9neas. Los mayores cambios en la seroprevalencia de hepatitis A se deben a mejoras en el sistema de servicios p\u00fablicos tales como provisi\u00f3n de agua potable y adecuada eliminaci\u00f3n de excretas.<\/p>\n<p>Latinoam\u00e9rica tiene una poblaci\u00f3n de m\u00e1s de 500 millones de habitantes, con una tasa de incidencia de notificaci\u00f3n de enfermedad de 40-50\/100.000 habitantes. La endemicidad es intermedia en el Cono sur, en pa\u00edses donde no se ha introducido la vacuna, y alta en la zona tropical.<\/p>\n<p>Hace algunos a\u00f1os se publicaron datos de alta endemicidad en Guatemala, Salvador,<\/p>\n<p>Ecuador, Bolivia y Rep\u00fablica Dominicana, mientras que otros pa\u00edses mostraron una transici\u00f3n a endemicidad intermedia tales como M\u00e9xico, Costa Rica, Colombia<\/p>\n<p>Venezuela. Argentina, Chile y Uruguay previo a la introducci\u00f3n de vacuna en los dos primeros se consideraban como pa\u00edses de endemicidad intermedia. Un trabajo de<\/p>\n<p>Uruguay de hace algunos a\u00f1os muestra que la prevalencia global de infecci\u00f3n por HAV en los ni\u00f1os de 2 a 14 a\u00f1os y en adultos de 18 a 49 a\u00f1os de Montevideo muestra un patr\u00f3n intermedio con diferencias directamente relacionadas a la edad y a las condiciones sanitarias de la poblaci\u00f3n. Se detect\u00f3 la existencia de una poblaci\u00f3n de ni\u00f1os con baja prevalencia y riesgo aumentado de contraer la enfermedad en contacto con otro grupo que presenta una elevada circulaci\u00f3n del virus. En el caso de las personas adultas es mayor la prevalencia en los manipuladores de alimentos, grupo considerado de riesgo.<\/p>\n<p>En Latinoam\u00e9rica se calcula que la cantidad de casos estimados puede rondar de 200.000 a 250.000 casos anuales, con una proporci\u00f3n de casos fulminantes de 0,3- 0,4% en pediatr\u00eda.<\/p>\n<p>En Panam\u00e1 donde se introdujo la vacuna en forma universal con dos dosis en abril de 2007, muestra una reducci\u00f3n del 82% de todas las hepatitis (hepatitis A y sin especificar) luego de la introducci\u00f3n de la misma en todos los grupos etarios. En la vigilancia epidemiol\u00f3gica hospitalaria realizada entre 2009 y 2011, los casos de hepatitis A documentados dentro del grupo que debiera haber sido vacunado, no estaban vacunados.<\/p>\n<p>Algunos pa\u00edses como Uruguay, ya introdujeron la vacuna contra hepatitis A en 2 dosis:<\/p>\n<p>15 y 21 meses. Colombia tambi\u00e9n introdujo la vacuna en su calendario. Paraguay aplica 1 dosis. Otros lo est\u00e1n evaluando, y es probable que nuestro continente sea un destinatario adecuado de la prevenci\u00f3n de la hepatitis A por vacunas, debido a su condici\u00f3n epidemiol\u00f3gica. Brasil ya cuenta con estudios de costo-efectividad a favor de su introducci\u00f3n, lo mismo que M\u00e9xico.<\/p>\n<p>Es probable que la disponibilidad de vacuna y su menor costo a trav\u00e9s de los a\u00f1os, cambie el concepto de a qui\u00e9n debe ser dirigida la misma en el contexto de un programa nacional. Si consideramos los pa\u00edses de mediana endemicidad como casi toda Latinoam\u00e9rica, estos sean particularmente pa\u00edses destinatarios de la vacunaci\u00f3n universal, como bien result\u00f3 en la Argentina en primera instancia. Los pa\u00edses de alta<\/p>\n<p>endemicidad tienen la mayor\u00eda de las infecciones en edades tempranas donde el porcentaje de complicaciones y hepatitis fulminante es menor. Probablemente en estos pa\u00edses la introducci\u00f3n de la vacuna sea muy costosa en relaci\u00f3n a otras intervenciones de salud. No obstante hay algunos pa\u00edses en los que su mejor\u00eda en el estado sanitario lleva las \u00e1reas de alta incidencia a mediana incidencia y en \u00e9stos debe considerarse la introducci\u00f3n de la vacuna en Calendario Nacional. Son ejemplos que ya han hecho su aporte al respecto, pa\u00edses como India.<\/p>\n<h5>&#8211; En pa\u00edses de baja incidencia de la enfermedad:<\/h5>\n<p>En los pa\u00edses de baja incidencia, ya tampoco se puede aceptar que parte de su poblaci\u00f3n adquiera la enfermedad, cuando verdaderamente existen factores de riesgo.<\/p>\n<p>Holanda es un ejemplo en ello, donde los habitantes de segunda generaci\u00f3n de inmigrantes adquieren la enfermedad cuando van de vacaciones a tierras de sus padres en \u00c1frica o Turqu\u00eda, por ejemplo. Este es un target que debe ser tenido en cuenta al momento de dise\u00f1ar las pol\u00edticas de salud, cuando se cuenta con una buena herramienta de prevenci\u00f3n.<\/p>\n<p>En Europa en general, la vacuna contra hepatitis A se indica en casi todo el continente en los grupos de riesgo, y en 2 regiones geogr\u00e1ficas como Catalu\u00f1a (Espa\u00f1a) y Puglia (Italia) se indica en forma universal y gratuita. Grecia, a partir de 2008, es el \u00fanico pa\u00eds que la tiene en forma universal y gratuita. Sin embargo, la crisis econ\u00f3mica y las tasas de esta enfermedad, que afectan prioritariamente a algunas zonas en relaci\u00f3n con otras, pusieron en duda la continuidad de esta pol\u00edtica en ese pa\u00eds. Como alternativa, se sugiere: vacunar los grupos de alto riesgo, vacunaci\u00f3n universal en \u00e1reas de mayor incidencia y en campos de refugiados, educaci\u00f3n para el viajero, incremento de las medidas de prevenci\u00f3n para contaminaci\u00f3n alimentaria de pescados principalmente. Polonia la tiene en forma universal tambi\u00e9n, pero no es gratuita. Israel, es el pa\u00eds con mayor duraci\u00f3n de un programa de vacunaci\u00f3n universal. En el programa de seguimiento de 20 a\u00f1os de tasas de incidencia de enfermedad (2003-2012), la introducci\u00f3n universal de la vacuna a los 18 y 24 meses sin catch up, mostr\u00f3 pocos a\u00f1os despu\u00e9s, una reducci\u00f3n significativa de las tasas en todos los grupos etarios, clasificados en menores de 1 a\u00f1o, de 1 a 4 a\u00f1os, de 5 a 9 a\u00f1os, de 10 a 14 a\u00f1os, de 15 a 44 a\u00f1os y mayores de 45 a\u00f1os. Los no vacunados se beneficiaron de protecci\u00f3n de reba\u00f1o, incluyendo los menores de 1 a\u00f1o. El seguimiento de estos datos fue publicado en 2015.<\/p>\n<p>La experiencia de Catalu\u00f1a, vacunando a los preadolescentes a partir de 1998, mostr\u00f3 tambi\u00e9n reducci\u00f3n de tasas de la enfermedad, incluido ni\u00f1os como protecci\u00f3n de reba\u00f1o. Otros pa\u00edses, con tasas de baja incidencia, ponen \u00e9nfasis en la vacunaci\u00f3n de los nativos y sus familias que viajan al exterior a pa\u00edses end\u00e9micos de hepatitis A, tales como Escocia, Holanda, etc.<\/p>\n<p>Para la Argentina, luego de la introducci\u00f3n de la vacunaci\u00f3n universal gratuita en el Calendario Nacional:<\/p>\n<ul>\n<li>Las tasas de incidencia de notificaci\u00f3n en los a\u00f1os 2008-2009 se asemejaron a las de Israel, a tres a\u00f1os de haber introducido la vacuna en su calendario nacional, y aun habiendo partido de tasas elevadas.<\/li>\n<li>No hay provincias que tengan tasas de m\u00e1s de 15 casos\/100.000 habitantes en 2009, cuando en el a\u00f1o 2004, previo a la introducci\u00f3n de la vacuna al Calendario Nacional en forma universal en la infancia, las tasas fueron mayores de 70\/ 100.000 y en algunos casos mucho m\u00e1s elevadas.<\/li>\n<li>Las notificaciones pueden no tener la misma rigurosidad en todas las jurisdicciones. Depende tambi\u00e9n de poder realizar bloqueos desde el sector p\u00fablico (aumenta la notificaci\u00f3n).<\/li>\n<li>La falla hep\u00e1tica fulminante por hepatitis A, se ha reducido significativamente, lo que representa una manera indirecta de medir el impacto de la introducci\u00f3n de la vacuna en el Calendario Nacional en 2005.<\/li>\n<li>La tendencia en la notificaci\u00f3n de casos de hepatitis A en los \u00faltimos a\u00f1os es significativamente a la baja, si bien a\u00fan ocurren brotes espor\u00e1dicos en poblaciones no vacunadas.<\/li>\n<\/ul>\n<h5>Debemos recordar que:<\/h5>\n<ul>\n<li>La infecci\u00f3n por el virus A fue la etiolog\u00eda predominante de la hepatitis fulminante en ni\u00f1os en nuestro pa\u00eds.<\/li>\n<li>De acuerdo a las diferentes experiencias, coincide el neto predominio de la infecci\u00f3n con el virus A en ni\u00f1os menores de 10 a\u00f1os tanto en hepatitis aguda como en la forma fulminante, un patr\u00f3n caracter\u00edstico de las zonas de endemicidad intermedia a alta. Esto se modific\u00f3 abruptamente luego de la introducci\u00f3n de la vacuna al Calendario Nacional en 2005.<\/li>\n<li>El trasplante hep\u00e1tico es un recurso escaso y de alto costo, aplicable solo en algunos casos. La experiencia mostr\u00f3 la pr\u00e1cticamente intervenci\u00f3n del mismo por esta causa a partir de 2008.<\/li>\n<\/ul>\n<h5>&#8211; En Latinoam\u00e9rica:<\/h5>\n<ul>\n<li>En pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo, donde la enfermedad es altamente end\u00e9mica, las mejoras en las condiciones de vida de la poblaci\u00f3n han generado un desplazamiento de la enfermedad a ni\u00f1os de mayor edad, adolescentes y adultos.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Esto ha ocurrido particularmente en Latinoam\u00e9rica las \u00faltimas dos d\u00e9cadas.<\/p>\n<ul>\n<li>Este desplazamiento lleva a mayor susceptibilidad de la enfermedad en los adultos, donde las complicaciones son mayores.<\/li>\n<li>Estudios recientes en Brasil muestran prevalencia de 46% para los grupos de 10-14 a\u00f1os de edad y 64% para el grupo de 15-19 a\u00f1os, lo que sugiere la posibilidad de adquisici\u00f3n de esta enfermedad en la adolescencia. Debido a la dificultad de realizar estudios de prevalencia poblacionales, fue en Brasil (Pantanal) donde se prob\u00f3 test utilizando saliva estandarizado para b\u00fasqueda de Ac anti hepatitis A. Los resultados mostraron prevalencia de 47,8% en ni\u00f1os de 0-10 a\u00f1os, 84% en poblaci\u00f3n de 11 a 20 a\u00f1os y91,9% en mayores de 21 a\u00f1os, lo que puede representar una alternativa para estudios epidemiol\u00f3gicos en comunidades espec\u00edficas.<\/li>\n<li>Se observan asimismo marcadas diferencias en la seroprevalencia esta enfermedad en regiones con menores condiciones socio-sanitarias a\u00fan dentro del mismo pa\u00eds, como muestran estudios de Argentina, Bolivia y Brasil.<\/li>\n<li>Panam\u00e1, Uruguay y Colombia introdujeron la vacuna de hepatitis A como vacunaci\u00f3n universal gratuita en sus calendarios nacionales.<\/li>\n<\/ul>\n<h5>&#8211; En el mundo<\/h5>\n<p>Otros pa\u00edses, fuera de Israel por un lado y Latinoam\u00e9rica por otro, est\u00e1n considerando la introducci\u00f3n de la vacuna para mejorar la salud de la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica de estos.<\/p>\n<p>Los estudios de seroprevalencia en diferentes grupos, como los que public\u00f3 recientemente Jordania (2015). Estos por otra parte sirven para evaluar exactamente las poblaciones de mayor riesgo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h4><strong>Caracteres del agente y sus aspectos epidemiol\u00f3gicos<\/strong><\/h4>\n<h5><strong>Agente etiol\u00f3gico<\/strong><\/h5>\n<p>El HAV es un virus ARN no capsulado perteneciente a la familia Picornavirus. Se identific\u00f3 un \u00fanico serotipo. Las diferentes cepas de este serotipo, (HM175, CR326, MS-1, SD11, HAS15\u2026) aisladas de individuos de diferentes regiones del mundo, son muy similares y reaccionan igualmente con anticuerpos monoclonales. El virus se excreta por materia fecal; identific\u00e1ndose a partir del periodo de incubaci\u00f3n y en la fase sintom\u00e1tica temprana, se detecta hasta el periodo inicial de la ictericia. Es l\u00e1bil al calor, inactiv\u00e1ndose a 60\u00b0 C, resiste al congelamiento y sobrevive hasta 1 mes en materiales desecados y hasta 1 a\u00f1o en medio l\u00edquido. El da\u00f1o a los hepatocitos es causado por los L-T Killer que atacan las c\u00e9lulas infectadas con el virus.<\/p>\n<h4><strong>Formas de transmisi\u00f3n de la enfermedad<\/strong><\/h4>\n<p>El virus de hepatitis A tiene como hu\u00e9spedes los humanos y los primates. La transmisi\u00f3n de este virus se realiza:<\/p>\n<ul>\n<li>Por contacto persona a persona, lo que com\u00fanmente se llama transmisi\u00f3n fecaloral.<\/li>\n<li>Por ingesti\u00f3n de alimentos o agua contaminada, lo que puede provocar brotes.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Debemos tomar en cuenta que en Argentina, donde la vacunaci\u00f3n ha disminuido enormemente las tasas de incidencia de enfermedad, a\u00fan se observa la circulaci\u00f3n del virus, tal como fue estudiado en 5 r\u00edos del pa\u00eds y publicado recientemente por Blanco Fern\u00e1ndez y colaboradores.<\/p>\n<ul>\n<li>Por exposici\u00f3n con sangre contaminada, que es mucho m\u00e1s rara y de menor proporci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>Periodo de incubaci\u00f3n<\/strong><\/h4>\n<p>El periodo promedio de incubaci\u00f3n es de 1 mes con un rango de 15 a 50 d\u00edas. El periodo de incubaci\u00f3n es m\u00e1s prolongado en ni\u00f1os, quienes tienen mayor cantidad de virus. El virus se comienza a excretar en heces 1 a 2 semanas antes del comienzo de los s\u00edntomas cl\u00ednicos.<\/p>\n<h4><strong>Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/h4>\n<p>La infecci\u00f3n por el virus de la hepatitis A ocurre en forma asintom\u00e1tica en alto porcentaje de ni\u00f1os y esta caracter\u00edstica de presentaci\u00f3n se relaciona directamente con la edad. Seg\u00fan la edad el predominio de las formas asintom\u00e1ticas es de 70% en menores de 6 a\u00f1os y 30% en ni\u00f1os mayores y adultos.<\/p>\n<p>En el caso de las formas sintom\u00e1ticas de hepatitis A, luego de la incubaci\u00f3n el periodo prodr\u00f3mico suele presentarse como cuadro gastrointestinal o pseudo gripal. La duraci\u00f3n es de 1 semana a 10 d\u00edas. Al examen es orientadora la presencia de dolor en hipocondrio derecho, y con frecuencia moderada hepatomegalia. El periodo de estado o ict\u00e9rico se caracteriza por la presencia de coluria e ictericia de piel y mucosas, al comienzo poco manifiesta, con hipo o acolia. La duraci\u00f3n total es de 2 a 3 semanas en las formas comunes, que representan la gran mayor\u00eda de los casos. Es com\u00fan hallar hepatomegalia, que se registra en el 85% de los casos, as\u00ed como dolor del hipocondrio derecho, y esplenomegalia en el 5 a 15% de los casos. Se puede acompa\u00f1ar de anorexia, astenia, fiebre y prurito. La acolia solo se presenta en los mayores de 6-7 a\u00f1os, en los ni\u00f1os de menor edad podemos solo encontrar un ascenso de enzimas hep\u00e1ticas en el laboratorio.<\/p>\n<p>En la convalecencia se recupera el estado general, en forma gradual. El 60 \u2013 70% de los pacientes normalizan los test de funci\u00f3n hep\u00e1tica en dos a tres semanas. En el 90% de los ni\u00f1os las pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica se normalizan dentro de los 3 meses, aunque hasta el 10 o 15% de los ni\u00f1os pueden presentar anormalidades bioqu\u00edmicas entre 6 meses y 1 a\u00f1o.<\/p>\n<p>Los ni\u00f1os sintom\u00e1ticos pueden cursar con o sin ictericia. Los signos y s\u00edntomas de la forma anict\u00e9rica son semejantes a los de la ict\u00e9rica, aunque pueden ser de menor intensidad y duraci\u00f3n.<\/p>\n<p>La hepatitis fulminante es una complicaci\u00f3n rara de la enfermedad, pero lo suficientemente grave como para requerir en algunos casos trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n<h4><strong>Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/h4>\n<p>El virus es de distribuci\u00f3n universal con grandes diferencias de incidencia en las diferentes regiones del mundo y a su vez tambi\u00e9n en un mismo pa\u00eds.<\/p>\n<p>Seg\u00fan la OMS las \u00e1reas de incidencia de la enfermedad se clasifican en:<\/p>\n<p>Alta incidencia: los casos ocurren en los primeros a\u00f1os de vida cuando los ni\u00f1os han perdido la protecci\u00f3n de los anticuerpos maternos. Dada esta situaci\u00f3n, la mayor\u00eda de los casos cursan en forma asintom\u00e1tica por lo que hay una endemia alta y sostenida.<\/p>\n<p>Una poblaci\u00f3n se considera de alta endemicidad cuando m\u00e1s del 80% de los menores de 10 a\u00f1os presenta IgG anti-HAV en suero.<\/p>\n<p>En estas \u00e1reas no es habitual la aparici\u00f3n de brotes ya que los casos de hepatitis A ocurren tempranamente y es habitualmente asintom\u00e1tica. Las familias que viven en estas \u00e1reas son de bajo nivel socioecon\u00f3mico, con dificultades de acceso a la provisi\u00f3n de agua potable y adecuada eliminaci\u00f3n de excretas. Los pa\u00edses del \u00c1frica muestran alta endemicidad con infecci\u00f3n dentro de los primeros a\u00f1os de vida y escasos recursos disponibles para inversi\u00f3n en salud La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud considera hasta el presente, que en estas regiones la vacunaci\u00f3n masiva no estar\u00eda indicada.<\/p>\n<p>Incidencia intermedia: en estas \u00e1reas los casos ocurren en los ni\u00f1os preescolares o escolares, la aparici\u00f3n de brotes es habitual ya que coexisten ni\u00f1os con regular o mal medio socioecon\u00f3mico (fuentes de infecci\u00f3n activa) con otros de mejor situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica (generalmente susceptibles), medida \u00e9sta por la posibilidad de acceder a agua segura y adecuada eliminaci\u00f3n de excretas.<\/p>\n<p>Una poblaci\u00f3n se considera de endemicidad intermedia cuando se encuentra el 80% de positividad de IgG anti HAV a los 25 a\u00f1os de edad.<\/p>\n<p>Los brotes epid\u00e9micos, se producen cada 5 a 10 a\u00f1os. Situaciones que generan irregularidades en el suministro de agua y saneamiento, favorecen estos brotes. La OMS considera que en estas \u00e1reas, junto con una pol\u00edtica de saneamiento ambiental deber\u00eda considerarse la vacunaci\u00f3n en la poblaci\u00f3n infantil.<\/p>\n<p>Baja incidencia: los casos ocurren en ni\u00f1os adolescentes o adultos j\u00f3venes que al vivir en condiciones socioecon\u00f3micas m\u00e1s favorables, llegan a esta edad como susceptibles.<\/p>\n<p>Una poblaci\u00f3n se considera de baja endemicidad cuando se encuentra m\u00e1s del 80% de IgG anti HAV positivos en los mayores de 50 a\u00f1os.<\/p>\n<p>La aparici\u00f3n de brotes no es habitual ya que los casos son adecuadamente diagnosticados y controlados evitando la diseminaci\u00f3n del virus.<\/p>\n<p>La OMS consideraba que la pol\u00edtica de vacunaci\u00f3n debe estar dirigida exclusivamente a grupos de riesgo. La efectividad de la vacuna y los menores costos de la misma, obligando a revisar esta indicaci\u00f3n. Algunos pa\u00edses ya han introducido la vacuna en forma universal.<\/p>\n<p>Argentina, previo a la introducci\u00f3n de la vacuna contra la hepatitis A, era considerado un pa\u00eds de endemicidad intermedia, con grandes \u00e1reas de alta endemicidad y otras de baja endemicidad. Muchos de los casos notificados como sin especificar corresponden a casos de hepatitis A (aproximadamente 95%) ya que en ellos no ha podido establecerse un diagn\u00f3stico confirmatorio por laboratorio o nexo epidemiol\u00f3gico. La situaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica se modific\u00f3 sustancialmente a partir de la vacuna. Las coberturas de vacunaci\u00f3n, si bien no homog\u00e9neas en el pa\u00eds, fueron creciendo r\u00e1pidamente a partir de la introducci\u00f3n de la vacuna universal en la infancia<\/p>\n<h4><strong>Tratamiento<\/strong><\/h4>\n<p>Hasta la fecha, <strong>no hay ning\u00fan tratamiento espec\u00edfico <\/strong>para la hepatitis A. Los s\u00edntomas suelen remitir lentamente, a lo largo de varias semanas o meses, por lo que \u00fanicamente en algunas situaciones (pacientes gravemente enfermos) son necesarias medidas de soporte hasta la resoluci\u00f3n de la fase sintom\u00e1tica. Solo en los casos m\u00e1s agudos los pacientes deber\u00e1n ser hospitalizados para asegurar tratamiento sintom\u00e1tico, equilibrio nutricional y descanso. Obviamente, deben retirarse todos los medicamentos hepatot\u00f3xicos (como el paracetamol y algunos antiem\u00e9ticos) y, en particular, el alcohol; tal restricci\u00f3n se aconseja mantenerla incluso tras superar la enfermedad.<\/p>\n<h4><strong>Prevenci\u00f3n<\/strong><\/h4>\n<h5><strong>Agente inmunizante<br \/>\n<\/strong><\/h5>\n<p>Las vacunas hepatitis A son vacunas a virus inactivados. Las vacunas disponibles en nuestro medio son:<\/p>\n<ul>\n<li>Cepa viral HM175: la actividad antig\u00e9nica es referida a un enzimoinmunoensayo (ELISA), siendo entonces expresada en Unidades ELISA (UE). La cepa viral crece en MRC-5, es inactivado luego con formalina y adsorbido en hidr\u00f3xido de aluminio. Tiene 2-fenoxietanol como preservativo. Cada dosis pedi\u00e1trica es una soluci\u00f3n que contiene al menos 720 UE y la dosis para adultos 1.440 UE del ant\u00edgeno HAV.<\/li>\n<li>\u00a0Cepa viral CR326: el virus es purificado en sobrenadante de los cultivos en c\u00e9lulas MRC-5. La actividad est\u00e1 referida en unidades de radioinmunoensayo teniendo la dosis pedi\u00e1trica 25 U, que contienen 400 nano gramos de virus adsorbido en 300 \u03bcg de aluminio. No tiene \u00e9sta \u00faltima preservativos.<\/li>\n<li>Cepa viral GBM: esta cepa ha sido aislada de pasajes en c\u00e9lulas de ri\u00f1\u00f3n humano y luego en chimpanc\u00e9. La vacuna se produce en c\u00e9lulas diploides humanas MRC-5. El ant\u00edgeno es inactivado con formalina y adsorbido con hidr\u00f3xido de aluminio en dosis de 80 U y 160 U.<\/li>\n<li>Cepa viral RG-SB: consiste en una formaci\u00f3n de esferas lip\u00eddicas (liposomas) que trasportan el viri\u00f3n de la hepatitis A y los ant\u00edgenos potenciadores del virus de la Influenza, es decir es una vacuna viros\u00f3mica constituida por virus ensamblados en una estructura lipoproteica. La hemaglutinina del virus de la Influenza act\u00faa como adyuvante. Contiene como m\u00ednimo 500 unidades RIA de ant\u00edgeno de HAV.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Conservaci\u00f3n: la vacuna se debe conservar entre 2\u00ba y 8\u00ba C en la parte central de la heladera. No debe congelarse ni exponerse a la luz.<\/p>\n<h4><strong>Indicaciones<\/strong><\/h4>\n<p>Considerando los pa\u00edses como la Argentina y Latinoam\u00e9rica de mediana endemicidad con regiones de alta endemicidad (siempre hablando del periodo previo a la introducci\u00f3n de la vacuna, la indicaci\u00f3n universal de la vacuna a partir del a\u00f1o de vida depender\u00e1 de la magnitud del problema, prioridades sanitarias del pa\u00eds, percepci\u00f3n de la gravedad del problema por el equipo de salud y la comunidad, costo-efectividad de la vacuna que incluye las acciones derivadas de la falta de vacunaci\u00f3n (atenci\u00f3n de pacientes con falla hep\u00e1tica aguda y trasplante), la factibilidad econ\u00f3mica de destinar recursos p\u00fablicos a la prevenci\u00f3n y la fortaleza de los Programas Nacionales deInmunizaciones. Argentina decidi\u00f3 incorporar la vacuna en forma universal en mayo de 2005.<\/p>\n<p>La vacuna puede ser indicada a partir de los 12 meses de vida. En edades m\u00e1s tempranas pudiera ser interferida por los anticuerpos maternos de pasaje tras placentario en madres inmunes a la enfermedad.<\/p>\n<p>Los grupos de riesgo en un pa\u00eds o regi\u00f3n de baja endemicidad (que corresponden a los pa\u00edses desarrollados) deben recibir la vacuna contra la hepatitis A en caso de:<\/p>\n<ul>\n<li>Viajeros a \u00e1reas de alta o mediana endemicidad (ver profilaxis pre-exposici\u00f3n)<\/li>\n<li>Pacientes con enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica. Estos pacientes corren el riesgo de desarrollar una hepatitis A con mayor morbilidad que en la poblaci\u00f3n general. En la Ciudad de Buenos Aires, la aplicaci\u00f3n de la vacuna para estos grupos, con determinaci\u00f3n de serolog\u00eda previa est\u00e1 garantizada en forma gratuita por la Ley 629\/01 reglamentada por el Decreto 2808\/04 en enero de 2004.<\/li>\n<li>Drogadictos.<\/li>\n<li>Conductas sexuales de riesgo.<\/li>\n<li>Riesgo ocupacional: personal m\u00e9dico (especialmente en \u00e1reas pedi\u00e1tricas y de laboratorio) En nuestro pa\u00eds se recomienda la vacunaci\u00f3n con serolog\u00eda previa.<\/li>\n<li>Personal que trabaja en jardines maternales y jardines de infantes.<\/li>\n<li>Instituciones penitenciarias: empleados y residentes.<\/li>\n<li>Trabajadores de la salud: como recomendaci\u00f3n general est\u00e1 indicado en brotes como profilaxis post-exposici\u00f3n (esta situaci\u00f3n no corresponde en un pa\u00eds como el nuestro donde la mayor\u00eda de la poblaci\u00f3n adulta tiene anticuerpos contra la hepatitis A) En estos casos la indicaci\u00f3n debe realizarse con criterio individual.<\/li>\n<li>Personas que manipulan alimentos (en instituciones tales como hospitales, centros de salud y educaci\u00f3n. En los pa\u00edses de baja endemicidad para hepatitis.<\/li>\n<\/ul>\n<p>A los brotes de transmisi\u00f3n alimentaria se asocian a la contaminaci\u00f3n de alimentos no cocidos por parte de un individuo que est\u00e1 cursando la enfermedad. La indicaci\u00f3n de la vacuna en este tipo de personal depender\u00e1 de la naturaleza del alimento, las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas, la duraci\u00f3n promedio del empleo y del n\u00famero de personas que manipulan los alimentos.<\/p>\n<ul>\n<li>Personal de limpieza de servicios sanitarios de instituciones de salud y educaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Trabajadores de sistemas cloacales.<\/li>\n<li>Personas con enfermedades tales como hemofilia que reciben concentrados de factores tratados con solventes-detergentes.<\/li>\n<li>Personas VIH positivas.<\/li>\n<li>Hu\u00e9spedes inmunocomprometidos en general.<\/li>\n<\/ul>\n<p>A\u00fan en pa\u00edses desarrollados con baja endemicidad, tales como Estados Unidos, los resultados luego de la introducci\u00f3n de la vacuna en forma universal, han disminuido tambi\u00e9n las tasas de incidencia de notificaci\u00f3n de la enfermedad de manera significativa. La experiencia del estado de Nevada es elocuente con respecto a ello.<\/p>\n<h4><strong>Esquema. V\u00eda y dosis.<\/strong><\/h4>\n<p>La vacuna contra la hepatitis A puede administrarse a partir del a\u00f1o de vida (coincidente con el momento de la de ambulaci\u00f3n), por lo que la aplicaci\u00f3n de la misma corresponde en la regi\u00f3n deltoides por v\u00eda intramuscular.<\/p>\n<p>Es preferible completar el esquema con la misma marca comercial, no obstante es aceptable el intercambio de vacunas en caso de faltante de la misma.<\/p>\n<p>Cuando se utiliza la vacuna contra hepatitis A exclusivamente, las dosis recomendadas son 2. La \u00faltima aumenta brevemente la eficacia, pero garantiza la inmunidad a largo plazo.<\/p>\n<p>Cuando se utiliza la vacuna contra la hepatitis A combinada con la vacuna contra hepatitis B en el mismo vial, las dosis a utilizar tanto en la presentaci\u00f3n pedi\u00e1trica como de adultos son tres.<\/p>\n<p>Cuando se interrumpe el esquema de vacunaci\u00f3n debe completarse con las dosis faltantes, no importando el tiempo transcurrido entre dosis.<\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<h3><strong>Vacunas anti-hepatitis A disponibles.<\/strong><\/h3>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"159\">Vacuna<\/td>\n<td width=\"159\">Edad<\/td>\n<td width=\"159\">Dosis<\/td>\n<td width=\"159\">Esquema<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"159\">Cepa viral HM 175 *<\/td>\n<td width=\"159\">1-18 a\u00f1os<\/p>\n<p>\u2265 19 a\u00f1os<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"159\">720 UE **<\/p>\n<p>1440 UE<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"159\">0-6 a 12 meses<\/p>\n<p>0-6 a 12 meses<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"159\">Cepa viral CR326<\/td>\n<td width=\"159\">1-17 a\u00f1os<\/p>\n<p>\u2265 18 a\u00f1os<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"159\">25 U<\/p>\n<p>50 U<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"159\">0-6 a 18 meses<\/p>\n<p>0-6 a 18 meses<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"159\">Cepa viral GBM<\/td>\n<td width=\"159\">1-17 a\u00f1os<\/p>\n<p>\u2265 18 a\u00f1os<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"159\">80 U<\/p>\n<p>160 U<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"159\">0-6 a 12 meses<\/p>\n<p>0-6 a 12 meses<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"159\">Cepa viral RG-SB<\/td>\n<td width=\"159\">\u2265 1 a\u00f1o<\/td>\n<td width=\"159\">500 RIA<\/td>\n<td width=\"159\">0-6 a 12 meses<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>* Est\u00e1 disponible tambi\u00e9n en forma combinada con vacuna contra hepatitis B.<\/p>\n<p>** Si por disponibilidad de dosis es necesario utilizar la forma de presentaci\u00f3n de 720 UE en la poblaci\u00f3n \u2265 19 a\u00f1os, el esquema consiste en 3 dosis con intervalo 0-1-6 a 12 meses.<\/p>\n<p>El esquema de 2 dosis garantiza la inmunidad a largo plazo. Esta es la raz\u00f3n principal de este esquema para un plan completo de vacunaci\u00f3n. Hay estudios que demuestran mayor costo-efectividad con un esquema de 2 dosis a nivel poblacional, comparado con 1 dosis o ninguna dosis, en un pa\u00eds con las caracter\u00edsticas epidemiol\u00f3gicas de la Argentina en particular y de Latinoam\u00e9rica en general.<\/p>\n<p>Administraci\u00f3n con otras vacunas: la vacuna contra la hepatitis A puede ser administrada simult\u00e1neamente con otras vacunas, pero en sitio de inyecci\u00f3n diferente.<\/p>\n<p>Est\u00e1 disponible una vacuna hepatitis A combinada con hepatitis B (presentaci\u00f3n para uso pedi\u00e1trico y para adultos).<\/p>\n<h3><strong>Dosis y Esquemas de administraci\u00f3n de vacuna combinada <\/strong><strong>hepatitis A y B.<\/strong><\/h3>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"212\">Edad *<\/td>\n<td width=\"212\">Dosis<\/td>\n<td width=\"212\">Esquema<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"212\">1-15 a\u00f1os<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"212\">360 UE para hepatitis A<\/p>\n<p>10 \u03bcg para hepatitis B<\/td>\n<td width=\"212\">0-1-6 meses<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"212\">\u2265 16 a\u00f1os<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"212\">720 UE para hepatitis A<\/p>\n<p>20 \u03bcg para hepatitis B<\/td>\n<td width=\"212\">0-1-6 meses<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>* Seg\u00fan laboratorio productor.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h4><strong>Inmunogenicidad y eficacia cl\u00ednica<\/strong><\/h4>\n<p>La aplicaci\u00f3n de la 1\u00aa dosis de vacuna muestra una seroconversi\u00f3n de 88-93% a los 15 d\u00edas y de 94-99% al mes. La inmunidad de la vacuna 30 d\u00edas despu\u00e9s de aplicada la 2\u00aa dosis es del 100%. Las diferentes vacunas contra hepatitis A tienen similar inmunogenicidad.<\/p>\n<p>La efectividad de la vacuna en situaciones cl\u00ednicas de brote o epidemia es del 94 al 100%.<\/p>\n<p>La inmunoglobulina M puede ser detectada en los primeros 15 d\u00edas de aplicaci\u00f3n de la vacuna. No ha sido detectada m\u00e1s all\u00e1 del mes de la aplicaci\u00f3n de la misma.<\/p>\n<p>La respuesta de la vacuna en los pacientes inmunocomprometidos incluidos los pacientes VIH puede ser sub-\u00f3ptima.<\/p>\n<p>La inmunogenicidad puede ser menor con la administraci\u00f3n simult\u00e1nea de gammaglobulina, pero esta situaci\u00f3n parece no ser cl\u00ednicamente relevante. En el caso de ser necesario la aplicaci\u00f3n simult\u00e1nea de vacuna + gammaglobulina, debe aplicarse la dosis m\u00ednima de esta \u00faltima: 0,02 ml\/kg de peso.<\/p>\n<h4><strong>Efectos adversos<\/strong><\/h4>\n<p>Como vacunas virales inactivadas, tiene escasos efectos adversos generalmente leves y de corta duraci\u00f3n.<\/p>\n<ul>\n<li>Locales: los efectos adversos locales incluyen dolor y\/o tumefacci\u00f3n en el sitio de inyecci\u00f3n que ocurren generalmente dentro de los 3 d\u00edas de aplicada la vacuna. Estos son m\u00e1s frecuentes en adultos que en ni\u00f1os. En adultos, la induraci\u00f3n en el sitio de inyecci\u00f3n puede ocurrir en m\u00e1s del 50% de los casos.<\/li>\n<li>Generales: el efecto adverso m\u00e1s referido son las cefaleas (14%) y malestar general (7%) en adultos. En ni\u00f1os puede agregarse dificultades para la alimentaci\u00f3n. Tambi\u00e9n han sido referidos n\u00e1useas, v\u00f3mitos y mareos con resoluci\u00f3n en pocos d\u00edas.<\/li>\n<li>Efectos adversos graves: es de destacar que los potenciales efectos adversos graves de la vacuna contra hepatitis A denunciados en la etapa postcomercializaci\u00f3n de la misma, lo han sido en el marco de aplicaci\u00f3n simult\u00e1nea con otras vacunas en un 30% de los casos. Para aquellos efectos adversos coincidentes con la aplicaci\u00f3n de la vacuna, la tasa de incidencia de enfermedad grave tal como s\u00edndrome de Guillain-Barr\u00e9 no es superior a la tasa de incidencia de esta enfermedad en la poblaci\u00f3n, lo cual no implica ning\u00fan riesgo atribuido a la vacuna.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>Contraindicaciones<\/strong><\/h4>\n<p>Se contraindica la vacuna si existiera una reacci\u00f3n al\u00e9rgica grave posterior a una dosis previa o a sus componentes (Ej.: aluminio, fenoxietanol)<\/p>\n<h4><strong>Precauciones:<\/strong><\/h4>\n<ul>\n<li>Enfermedad aguda moderada o grave con o sin fiebre.<\/li>\n<li>Embarazo. No hay datos de seguridad de la aplicaci\u00f3n de la vacuna en el embarazo, pero al ser una vacuna inactivada el riesgo se considera bajo o nulo, si por razones epidemiol\u00f3gicas es importante evitar la enfermedad en este periodo.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>Uso de la vacuna en situaciones de brote y manejo de contactos<\/strong><\/h4>\n<p>La aparici\u00f3n de brotes se realiza por la transmisi\u00f3n por v\u00eda fecal-oral de esta infecci\u00f3n a trav\u00e9s de:<\/p>\n<ul>\n<li>Contacto de persona a persona<\/li>\n<li>Por contaminaci\u00f3n del agua.<\/li>\n<li>Por alimentos<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3>\u00a0<strong>HEPATITIS B<\/strong><\/h3>\n<p>La infecci\u00f3n por el VHB es reconocida mundialmente como un problema de salud p\u00fablica importante. Actualmente, se estima que m\u00e1s de 2 mil millones de personas en el mundo est\u00e1n infectadas. De \u00e9stas, 248 millones est\u00e1n cr\u00f3nicamente infectadas y en riesgo de enfermedad grave y muerte por cirrosis hep\u00e1tica y c\u00e1ncer de h\u00edgado. Se estima que 600.000 personas mueren en el mundo cada a\u00f1o debido a las consecuencias agudas o cr\u00f3nicas de la Hepatitis B (HB).<\/p>\n<p>En pa\u00edses con un nivel end\u00e9mico bajo, donde la prevalencia de la infecci\u00f3n cr\u00f3nica por VHB es de menos del 2% (incluida Argentina) y donde se ha incorporado la vacunaci\u00f3n en calendario nacional, las nuevas infecciones se encuentran cada vez m\u00e1s entre los grupos no vacunados.<\/p>\n<h4><strong>Distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica<\/strong><\/h4>\n<p>La m\u00e1xima prevalencia de la hepatitis B se registra en las regiones de la OMS del Pac\u00edfico Occidental y de \u00c1frica, en las que el 6,2% y el 6,1% de la poblaci\u00f3n adulta, respectivamente, est\u00e1 infectada.<br \/>\nEn las regiones de la OMS del Mediterr\u00e1neo Oriental, de Asia Sudoriental y de Europa se calcula que, un 3,3%, un 2,0% y un 1,6% de la poblaci\u00f3n, respectivamente, padece infecci\u00f3n. En la regi\u00f3n de la OMS de las Am\u00e9ricas, el porcentaje de personas con hepatitis B es del 0,7.<\/p>\n<h4><strong>SITUACI\u00d3N EPIDEMIOL\u00d3GICA EN ARGENTINA Y EN LATINOAM\u00c9RICA <\/strong><\/h4>\n<h5><strong>En Argentina se estima que: <\/strong><\/h5>\n<ul>\n<li>\u00a0Menos del 2% de la poblaci\u00f3n general est\u00e1 infectada y el 0,5% de los adultos es portador. La mayor prevalencia se da en los trabajadores de la salud.<\/li>\n<li>\u00a0Un tercio de los que cursan la enfermedad lo hacen en forma asintom\u00e1tica y otro tercio presenta s\u00edntomas inespec\u00edficos, por lo que los riesgos de sus contactos son muy altos.<\/li>\n<li>Seg\u00fan datos de la Direcci\u00f3n de Epidemiolog\u00eda del Ministerio de Salud de la Naci\u00f3n el n\u00famero de casos de HB en Argentina en 2014, 2015, 2016 y 2017 fue de 898, 385, 301 y 314 respectivamente.<\/li>\n<li>Asimismo, entre los a\u00f1os 2012 y 2013 se realiz\u00f3 un tamizaje para HB en embarazadas revelando una prevalencia de 0.18% (296\/160629) en el primer a\u00f1o y 0.13% (229\/172336) en 2013.O sea que de 750.000 ni\u00f1os nacidos por a\u00f1o, ser\u00edan entre 1000 a 1350 los nacidos de madres portadoras y no menos del 20% (200 a 300) puede adquirir la enfermedad.<\/li>\n<\/ul>\n<h5><strong>Latinoamerica:<\/strong><\/h5>\n<ul>\n<li>Las \u00e1reas bajas de endemicidad incluyen Am\u00e9rica del Norte y partes de Am\u00e9rica del Sur. La tasa de portadores aqu\u00ed es menor que el 2%.<\/li>\n<li>Pa\u00edses de Am\u00e9rica Central y Am\u00e9rica del Sur presentan una prevalencia intermedia de HB del 2 al 7%.<\/li>\n<li>En 2009, en los pa\u00edses de las Am\u00e9ricas m\u00e1s de 75.000 posibles donantes de sangre fueron rechazados, debido a que presentaban hepatitis B o C.<\/li>\n<li>La vacuna Hepatitis B fue introducida por la mayor\u00eda de los pa\u00edses Miembros de la OPS\/OMS a finales de los noventa. Actualmente, todos los pa\u00edses y territorios de las Am\u00e9ricas, incluyen la vacuna HB en sus programas nacionales de vacunaci\u00f3n, con niveles de cobertura superiores al 90%.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>CARACTER\u00cdSTICAS DEL AGENTE Y SUS ASPECTOS EPIDEMIOL\u00d3GICOS<\/strong><\/h4>\n<h5><strong>Agente etiol\u00f3gico <\/strong><\/h5>\n<p>El VHB es un virus DNA hepatotr\u00f3pico de 42 nm de di\u00e1metro, perteneciente a la familia <em>Hepadnaviridae. <\/em>El VHB puede sobrevivir en el ambiente durante 7 d\u00edas o m\u00e1s. Se inactiva a temperaturas de 100\u00b0C durante 2 minutos, o por acci\u00f3n de productos como alcohol, fenol, glutaraldehido, cloro (hipoclorito diluido 1:10 con agua) y per\u00f3xidos. El VHB no se transmite por v\u00eda fecal-oral.<\/p>\n<p><em>Estructura: <\/em>el VHB est\u00e1 compuesto por una part\u00edcula de doble c\u00e1psula, con envoltura externa constituida por el HBsAg y una nucleoc\u00e1pside interna (<em>core<\/em>), que encapsula al ADN, compuesta por un ant\u00edgeno nuclear (HBcAg) y el ant\u00edgeno e soluble (HBeAg). El ADN es en parte de doble hebra y en parte incompleto.<\/p>\n<p>Estos son los tres componentes antig\u00e9nicos que inducen la formaci\u00f3n de anticuerpos espec\u00edficos, y pueden estar o no presentes, de acuerdo a la etapa de la infecci\u00f3n.<\/p>\n<h5><strong>Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/h5>\n<h5><strong>Distribuci\u00f3n <\/strong><\/h5>\n<p>Mundial, end\u00e9mica, con pocas variaciones estacionales. Existen grupos de personas que tienen un alto riesgo de infecci\u00f3n por VHB.<\/p>\n<h5><strong>Per\u00edodo de incubaci\u00f3n <\/strong><\/h5>\n<p>6 semanas a 6 meses (promedio 90 d\u00edas).<\/p>\n<h5><strong>Reservorio <\/strong><\/h5>\n<p>El VHB afecta s\u00f3lo a humanos. La persona con infecci\u00f3n cr\u00f3nica del VHB (definida como la presencia de HBsAg, HBeAg o ADN de VHB durante 6 meses o bien, la presencia de HBsAg, HBeAg o ADN de VHB, en ausencia de IgM anti HBc) es el reservorio primario de la infecci\u00f3n. Asimismo las personas con infecci\u00f3n aguda pueden transmitir el VHB.<\/p>\n<p>El riesgo de infecci\u00f3n cr\u00f3nica es inversamente proporcional a la edad en que ocurri\u00f3 la infecci\u00f3n: en el neonato en un 90%, entre la edad de 1 a 5 a\u00f1os en un 25 a 50% y en adultos en&lt; 5%.<\/p>\n<h5><strong>Fuentes de transmisi\u00f3n <\/strong><\/h5>\n<p>El VHB se transmite a trav\u00e9s de la sangre u otros fluidos corporales infectados. Si bien el HBsAg ha sido detectado en varios fluidos corporales, incluidas la leche humana, la saliva y las l\u00e1grimas, los m\u00e1s potencialmente infecciosos son la sangre, el suero, el semen, las secreciones vaginales y los l\u00edquidos cefalorraqu\u00eddeo, sinovial, pleural, peric\u00e1rdico, peritoneal y amni\u00f3tico.<\/p>\n<p>La orina, las heces, el v\u00f3mito, los lavados nasofar\u00edngeos, el esputo y el sudor no son veh\u00edculos eficaces de transmisi\u00f3n, a menos que contengan sangre, porque contienen bajas cantidades de VHB.<\/p>\n<p>Es poco probable que se transmita el HBsAg de la leche materna, por lo tanto, la infecci\u00f3n por el VHB no es una contraindicaci\u00f3n para la lactancia.<\/p>\n<h5><strong>Mecanismos de transmisi\u00f3n <\/strong><\/h5>\n<p>El VHB se transmite por exposici\u00f3n percut\u00e1nea (lesi\u00f3n de piel) o permucosa (contacto directo con membranas mucosas) a sangre u otros l\u00edquidos corporales infectados, a trav\u00e9s de:<\/p>\n<ul>\n<li>Contacto sexual sin protecci\u00f3n<\/li>\n<li>Agujas, jeringas, dispositivos (ej. de control de glucosa), tatuajes, perforaci\u00f3n corporal o transfusiones<\/li>\n<li>Transmisi\u00f3n vertical o perinatal, de madre a hijo durante el parto<\/li>\n<li>Transmisi\u00f3n horizontal: se produce en contactos dom\u00e9sticos de portadores de VHB, especialmente en ni\u00f1os. Los mecanismos exactos de transmisi\u00f3n se desconocen; no obstante, el contacto interpersonal frecuente y durante per\u00edodos prolongados, de piel no intacta o membranas mucosas con secreciones que contengan sangre, son medios potenciales de transmisi\u00f3n. Tambi\u00e9n puede ocurrir la transmisi\u00f3n por compartir objetos inanimados, como afeitadoras o cepillos dentales.<\/li>\n<\/ul>\n<h5><strong>Riesgo de transmisi\u00f3n <\/strong><\/h5>\n<p>El mayor riesgo lo tienen los reci\u00e9n nacidos de madres portadoras: si \u00e9stas son positivas para los ant\u00edgenos HBsAg y HBeAg, entre el 70 al 90% de los RN son contagiados. Si son positivas \u00fanicamente para el HBsAg, s\u00f3lo el 5 al 20% de los beb\u00e9s es afectado en forma aguda.<\/p>\n<h5><strong>Grupos con mayor riesgo de infecci\u00f3n <\/strong><\/h5>\n<p>Los grupos con mayor riesgo de infecci\u00f3n comprenden a:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>\u00a0Neonatos hijos de madres HBsAg-positivas.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Trabajadores de salud. <\/strong><\/li>\n<li><strong>Convivientes y contactos sexuales con portador o con paciente con infecci\u00f3n aguda.<\/strong><\/li>\n<li><strong>\u00a0Hombres que tienen sexo con hombres o heterosexuales no monog\u00e1micos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Drogadictos endovenosos. <\/strong><\/li>\n<li><strong>Pacientes que reciben transfusiones o factores de coagulaci\u00f3n en forma peri\u00f3dica.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Hemodializados y pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Receptores de transplante de \u00f3rganos.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Pacientes inmunocomprometidos (incluido los pacientes HIV positivos).<\/strong><\/li>\n<li><strong>Pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Poblaciones cautivas (c\u00e1rceles, hogares).<\/strong><\/li>\n<li><strong>\u00a0Residentes o viajeros a zonas con prevalencia de HBsAg \u22652% (ej. \u00c1frica, Asia, Islas del Pac\u00edfico, etc.), en especial si la estad\u00eda ser\u00e1 mayor de 6 meses.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Las personas con enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica (por ej. cirrosis, h\u00edgado graso, hepatopat\u00eda alcoh\u00f3lica, hepatitis autoinmune y nivel de alanino aminotransferasa o aspartato aminotransferasa superior al doble del l\u00edmite superior de lo normal) no tienen un mayor riesgo de infecci\u00f3n por el VHB a menos que tengan exposici\u00f3n percut\u00e1nea o en la mucosa a sangre o fluidos corporales. Sin embargo, la infecci\u00f3n cr\u00f3nica concurrente por el VHB podr\u00eda aumentar el riesgo de enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica progresiva.<\/strong><strong>\u00a0<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<h5><strong>Clasificaci\u00f3n de zonas de endemia <\/strong><\/h5>\n<p>El grado de endemia se basa en estudios de prevalencia que cuantifican la positividad del HBsAg en dadores de sangre en una poblaci\u00f3n y de acuerdo a ello se clasifica en:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Alta: \u22658% poblaci\u00f3n HBsAg-positiva.<\/strong><\/li>\n<li><strong><em>Intermedia: 2 a 7%. <\/em><\/strong><\/li>\n<li><strong><em>Baja: &lt;2%. <\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<h5><strong>Distribuci\u00f3n geogr\u00e1fica de \u00e1reas de riesgo de Hepatitis B, 2012.<\/strong><strong><em>\u00a0<\/em><\/strong><\/h5>\n<h4><strong>CARACTER\u00cdSTICAS CL\u00cdNICAS <\/strong><\/h4>\n<p>Las manifestaciones cl\u00ednicas de la infecci\u00f3n por VHB var\u00edan desde la infecci\u00f3n asintom\u00e1tica hasta la hepatitis fulminante. Los beb\u00e9s, los ni\u00f1os &lt;5 a\u00f1os y los adultos inmunosuprimidos con infecci\u00f3n reci\u00e9n adquirida por el VHB generalmente son asintom\u00e1ticos, mientras que la enfermedad sintom\u00e1tica se observa en 30-50% de los ni\u00f1os mayores, adolescentes y adultos. Cuando est\u00e1 presente, los signos y s\u00edntomas incluyen n\u00e1useas, v\u00f3mitos, dolor abdominal, fiebre, orina oscura, cambios en el color de las heces, hepatomegalia, esplenomegalia e ictericia. El malestar general y la anorexia pueden preceder a la ictericia en una o dos semanas. La infecci\u00f3n fulminante por VHB es poco com\u00fan (&lt;1%) pero a menudo provoca la muerte o insuficiencia hep\u00e1tica que requiere un trasplante de h\u00edgado. Pueden ocurrir manifestaciones extrahep\u00e1ticas (por ej. erupci\u00f3n cut\u00e1nea, artralgias y artritis). La tasa de mortalidad en los casos reportados de infecci\u00f3n aguda por VHB (y, por lo tanto, sintom\u00e1ticos) es &lt;1.5%, con tasas m\u00e1s altas en adultos \u226555 a\u00f1os.<\/p>\n<p>Aproximadamente el 95% de las infecciones primarias en adultos inmunocompetentes son autolimitadas, con eliminaci\u00f3n del virus de la sangre.<\/p>\n<p>La infecci\u00f3n cr\u00f3nica por VHB se desarrolla con mayor frecuencia en personas infectadas durante la infancia, inmunodeprimidos (por ej. pacientes en hemodi\u00e1lisis, personas con infecci\u00f3n HIV) y personas con diabetes. La infecci\u00f3n cr\u00f3nica puede evolucionar a cirrosis hep\u00e1tica, c\u00e1ncer de h\u00edgado, insuficiencia hep\u00e1tica y muerte, en aproximadamente el 25% de las personas que se infectaron durante la infancia y en el 15% de las que adquirieron la infecci\u00f3n despu\u00e9s de la infancia.<\/p>\n<p>No existe un tratamiento espec\u00edfico para la infecci\u00f3n aguda por VHB; el tratamiento es de sost\u00e9n. La terapia antiviral generalmente debe iniciarse en pacientes con infecci\u00f3n cr\u00f3nica por el VHB. Se sugiere la terapia antiviral materna para reducir la transmisi\u00f3n perinatal en mujeres embarazadas con HBsAg cuyo nivel de ADN del VHB es &gt;200,000 UI \/ ml.<\/p>\n<h4><strong>ANTIVIRALES DISPONIBLES<\/strong><\/h4>\n<p>A continuaci\u00f3n se mencionar\u00e1n los antivirales disponibles en el tratamiento de los pacientes con HBC, haciendo \u00e9nfasis en la respuesta seg\u00fan HBeAg (positivo o negativo), dosis, resistencia, predictores de respuesta y eventos adversos. Comenzaremos con los interferones, continuando con los an\u00e1logos nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tidos y finalizando con los an\u00e1logos nucle\u00f3tidos.<\/p>\n<h4><strong>INTERFERONES<\/strong><\/h4>\n<p>Los interferones son prote\u00ednas naturales que tienen dos mecanismos de acci\u00f3n: un efecto antiviral directo al inhibir la s\u00edntesis de DNA y activar enzimas antivirales y adicionalmente aumenta la respuesta inmune celular (HLA-1, linfocitos T-ayudadores y linfocitos N-K) contra los hepatocitos infectados con el virus de hepatitis B. Dos tipos de interferones han sido aprobados para el tratamiento de la hepatitis B y han sido ensayados en monoterapia y terapia de combinaci\u00f3n con otros agentes antivirales.<\/p>\n<h5><strong>Interfer\u00f3n Alfa 2b<\/strong><\/h5>\n<p>Esta mol\u00e9cula ha sido utilizada en el tratamiento de la hepatitis B desde hace m\u00e1s de 15 a\u00f1os y se han informado m\u00faltiples estudios controlados y dos metan\u00e1lisis que muestran una respuesta virol\u00f3gica en 23 a 37% vs. 17%, con una p\u00e9rdida de HBeAg de 25 a 33% vs. 12% y p\u00e9rdida del HBsAg de 6 a 8% vs. 2% comparado con placebo. Las dosis recomendadas son de 10 millones de unidades \u00f3 5 millones por metro cuadrado tres veces por semana durante 4 a 6 meses, combinando tolerancia y eficacia en forma satisfactoria. Los principales predictores de respuesta son bajos niveles de DNA y elevaciones de la ALT &gt; de 5 veces. Los pacientes con infecci\u00f3n adquirida por v\u00eda perinatal son malos respondedores y los pacientes HBeAg negativos presentan una elevada tasa de recidivas, que puede reducirse con terapias prolongadas a 24 meses. No se ha descrito resistencia a este medicamento y la mayor parte de los pacientes mantienen una respuesta sostenida, pero su administraci\u00f3n subcut\u00e1nea y su perfil de efectos adversos constituyen desventajas frente a los nuevos antivirales.<\/p>\n<h5><strong>Interfer\u00f3n pegilado alfa <\/strong><\/h5>\n<p>La pegilaci\u00f3n es el resultado de unir una cadena de polietilenglicol de 12 \u00f3 40 kD al interfer\u00f3n, dando origen a los interferones pegilados (PEG-IFN) alfa 2b y alfa 2a. Estos tienen una vida media m\u00e1s prolongada comparada con las formas de interfer\u00f3n est\u00e1ndar y pueden ser administrados una vez a la semana, con una concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica m\u00e1s estable. En un estudio de fase II (Cooksley, et al) con interfer\u00f3n pegilado (PEG-IFN) alfa 2a, que incluy\u00f3 194 pacientes HBeAg positivos, el tratamiento durante 6 meses logr\u00f3 tasas de respuesta virol\u00f3gica, p\u00e9rdida de HBeAg y seroconversi\u00f3n hacia anti HBe superiores (28% vs. 12%)) en relaci\u00f3n con la forma est\u00e1ndar de interfer\u00f3n. El \u00fanico aprobado hasta el momento por la FDA en el tratamiento de la HBC es el PEG-IFN alfa 2a.<\/p>\n<p>Pacientes HBC HBeAg positivo: recientemente, un estudio en 814 pacientes con hepatitis B cr\u00f3nica HBeAg positivo, se utiliz\u00f3 interfer\u00f3n pegilado alfa 2a monoterapia, combinado con lamivudina vs. lamivudina durante 48 semanas, observ\u00e1ndose que la monoterapia con PEG-INF alfa 2a es superior a la monoterapia con lamivudina, con una tasa de seroconversi\u00f3n hacia antiHBe de 32% vs. 19%, negativizaci\u00f3n del DNA viral (&lt; de 400 copias\/ml) de 14% vs. 5% y p\u00e9rdida del HBeAg en el 3%. El tratamiento combinado mostr\u00f3 una mayor supresi\u00f3n viral y menor resistencia a lamivudina (27% monoterapia lamivudina vs. 4% en terapia de combinaci\u00f3n), pero este resultado no se traslad\u00f3 a una mayor eficacia. Dos estudios han evaluado el PEG-IFN alfa 2b en pacientes con hepatitis B cr\u00f3nica HBeAg positivos, incluyendo pacientes europeos (Janssen, et al) y asi\u00e1ticos (Chan, et al). El primero compar\u00f3 tres grupos de pacientes que recibieron PEG-IFN alfa 2b en monoterapia, PEG-IFN alfa 2 b combinado con lamivudina y lamivudina monoterapia. Al igual que el estudio con PRG-IFN alfa 2a, la respuesta con PEG-IFN alfa 2b fue superior a lamivudina y similar a la combinaci\u00f3n. El segundo estudio, comparando terapia combinada PEG-IFN alfa 2b y lamivudina vs. lamivudina monoterapia, mostr\u00f3 una mejor respuesta en el grupo de tratamiento combinado, con una seroconversi\u00f3n cercana al 36%.<\/p>\n<p>Pacientes con HBC HBeAg negativo: un estudio con PEG-IFN alfa 2a ha evaluado la respuesta en este grupo e incluy\u00f3 552 pacientes que recibieron monoterapia con PEG-IFN alfa 2a, terapia combinada con lamivudina vs. lamivudina sola durante 48 semanas. Similar a los pacientes HBeAg positivo, la terapia con PEG-IFN mostr\u00f3 ser superior a lamivudina (supresi\u00f3n del DNA 43 vs. 29%), pero igual al tratamiento combinado con ambos agentes (supresi\u00f3n del DNA 43 vs. 44%), a pesar de una supresi\u00f3n viral inicial m\u00e1s profunda en este grupo. La p\u00e9rdida del HBsAg rara vez se alcanza en estos pacientes, pero este estudio mostr\u00f3 4%, 3% vs. 0% en PEG-IFN monoterapia o combinado vs. lamivudina. Una supresi\u00f3n completa &lt; de 400 copias\/ml se logr\u00f3 en 19%, 20% y 7% en cada uno de los respectivos grupos. La resistencia a lamivudina fue menor en el grupo de tratamiento combinado confirmando resultados de estudios previos.<\/p>\n<p>Dosis: los resultados de estos estudios indican que la administraci\u00f3n de PEG-IFN alfa 2b a dosis de 1,5 mcg\/k y PEG-IFN alfa 2\u00aa, a dosis de 180 mcg, en pacientes con HBC durante 48 semanas representa una buena opci\u00f3n terap\u00e9utica, particularmente en pacientes HBeAg positivos.<\/p>\n<p>Eventos adversos: los PEG-IFNs no han mostrado resistencia y su perfil de seguridad es similar a los IFN est\u00e1ndar. Resulta interesante que la depresi\u00f3n es menor en pacientes con HBC comparados con pacientes infectados por hepatitis C (4% vs. 20%). No debe emplearse interferones en pacientes con cirrosis hep\u00e1tica por el riesgo de complicaciones relacionadas con una descompensaci\u00f3n y la mayor incidencia de sepsis que aumenta la mortalidad y retrasa las posibilidades de un trasplante.<\/p>\n<p>Predictores de respuesta: an\u00e1lisis de los estudios muestran que diferentes factores son predictivos de respuesta a tratamiento, tales como los genotipos A (respuesta 60%), B (respuesta 42%), C (respuesta 32%) y D (respuesta 28%), los valores elevados de aminotransferasas pretratamiento y una baja carga viral (&lt; de 9 log copias\/ml) mejoran la tasa de seroconversi\u00f3n hacia anti HBe, al igual que el sexo femenino y la edad joven al momento de adquirir la infecci\u00f3n. Un estudio reciente con PEG-IFN alfa 2b realizado en 266 pacientes con HBC HBeAg positiva, mostr\u00f3 la p\u00e9rdida del Hbe Ag en 37% y del HBsAg en 11% siendo sostenida en todos ellos. La terapia combinada con lamivudina no fue superior a la monoterapia con PEG-IFN alfa 2b.<\/p>\n<h4><strong>LAMIVUDINA<\/strong><\/h4>\n<p>La lamivudina es un an\u00e1logo nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido c\u00edclico (enanti\u00f3mero de 2-3 dideoxy-3-thiacitidina). La incorporaci\u00f3n del trifosfato activo (3TC-TP) dentro de las cadenas crecientes de DNA resulta en una terminaci\u00f3n prematura de la cadena inhibiendo por lo tanto la s\u00edntesis del DNA del VHB. Ha sido aprobada en todo el mundo desde 1998. Es efectiva como monoterapia para suprimir la replicaci\u00f3n viral y mejorar la enfermedad hep\u00e1tica con normalizaci\u00f3n de la alanino-aminotransferasa (ALT) y mejor\u00eda histol\u00f3gica.<\/p>\n<p>Hepatitis B cr\u00f3nica HBeAg-positivo: un a\u00f1o de terapia con lamivudina resulta en mejor\u00eda histol\u00f3gica, seroconversi\u00f3n del HBeAg, supresi\u00f3n del DNA del VHB y normalizaci\u00f3n de la ALT. Tres estudios cl\u00ednicos que inclu\u00edan un total de 731 pacientes naive, que recibieron lamivudina por un a\u00f1o reportaron tasas de seroconversi\u00f3n del HBeAg de 16% a 18% comparado con 4% a 6% en los controles no tratados. Si la terapia es detenida antes de la seroconversi\u00f3n del HBeAg la replicaci\u00f3n viral retorna, de all\u00ed que un tratamiento a largo plazo es requerido en la mayor\u00eda de pacientes. La seroconversi\u00f3n del HBeAg aumenta con la duraci\u00f3n del tratamiento de 17% a un a\u00f1o a 27%, 40%, 47% y 50% a los 2, 3, 4 y 5 a\u00f1os respectivamente. La seroconversi\u00f3n del HBeAg se correlaciona con los niveles de ALT pretratamiento: 64% (vs. 14% con placebo) pacientes con ALT &gt; 5 x LSN, 26% (vs. 5%) en pacientes con ALT 2-5 x LSN y solamente 5% (vs. 2%) en aquellos con ALT &lt; 2 x LSN al final de un a\u00f1o de terapia con lamivudina 100 mg\/d\u00eda. Esto indica que los pacientes con una respuesta inmune m\u00e1s vigorosa al VHB responden mejor al efecto antiviral directo de la lamivudina. As\u00ed mismo, se ha demostrado que los pacientes asi\u00e1ticos responden similarmente a la lamivudina que los pacientes cauc\u00e1sicos.<\/p>\n<p>Hepatitis B cr\u00f3nica HBeAg-negativo: la lamivudina ha demostrado ser ben\u00e9fica en este grupo de pacientes. En general, aproximadamente dos terceras partes de los pacientes (60% a 70%) tienen una respuesta bioqu\u00edmica y virol\u00f3gica despu\u00e9s de 6-12 meses de terapia con lamivudina. Sin embargo, la mayor\u00eda recae cuando el tratamiento es detenido y una vez se desarrolla resistencia a la lamivudina. La duraci\u00f3n del tratamiento a largo plazo puede mantener los niveles normales de ALT y el DNA del VHB indetectable, pero la reca\u00edda bioqu\u00edmica y virol\u00f3gica ocurre como resultado de la emergencia de mutantes YMDD de la DNA polimerasa del VHB resistentes a la lamivudina. La extensi\u00f3n de la duraci\u00f3n del tratamiento resulta en una progresivamente m\u00e1s baja tasa de respuesta debido a la selecci\u00f3n de estos mutantes resistentes a la lamivudina. Solamente cerca del 40% de los pacientes mantienen la ALT normal y los niveles indetectables de DNA del VHB a m\u00e1s de 30 meses. En un estudio de 201 pacientes, la remisi\u00f3n virol\u00f3gica disminuy\u00f3 de 73% en 12 meses a 34% en 48 meses, mientras que la remisi\u00f3n bioqu\u00edmica disminuy\u00f3 de 84% a 36%. El surgimiento de mutantes del YMDD en esta poblaci\u00f3n de pacientes puede estar asociado con hepatitis cl\u00ednicamente significativa, lo cual limita de manera importante el papel de la lamivudina en el tratamiento de la infecci\u00f3n cr\u00f3nica del VHB HBeAg negativo.<\/p>\n<p>No respondedores a tratamiento con interfer\u00f3n (IFN) alfa-2b: un estudio multic\u00e9ntrico de no respondedores a interfer\u00f3n alfa-2b encontr\u00f3 que los pacientes tuvieron una tasa de seroconversi\u00f3n similar del HBeAg con lamivudina sola (18%), con la combinaci\u00f3n de lamivudina e IFN-alfa (12%) o placebo (13%) indicando que la respuesta de los no respondedores al IFN alfa a la lamivudina es similar a la de los pacientes naive y que la combinaci\u00f3n del IFN-alfa con la lamivudina no confiere ning\u00fan beneficio adicional comparado con el retratamiento con lamivudina sola.<\/p>\n<p>Durabilidad de la respuesta: un estudio de seguimiento en pacientes no asi\u00e1ticos encontr\u00f3 que 77% de los pacientes con seroconversi\u00f3n del HBeAg ten\u00eda respuesta duradera despu\u00e9s de un promedio de seguimiento de 37 meses y 20% tuvo seroconversi\u00f3n del HBsAg. Los estudios de Asia reportan tasas m\u00e1s bajas de durabilidad (50%-60%) lo cual puede estar relacionado, en parte, con una duraci\u00f3n m\u00e1s corta del tratamiento (promedio de 8-9 meses). La durabilidad de la respuesta es particularmente baja en los pacientes con genotipo C del VHB, en pacientes mayores y si el tratamiento es mantenido por menos de 4-8 meses despu\u00e9s de la seroconversi\u00f3n del HBeAg.<\/p>\n<p>Resistencia a la lamivudina: la selecci\u00f3n de mutaciones resistentes a la lamivudina es el problema principal del tratamiento. La mutaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan compromete la substituci\u00f3n de metionina en el motif tirosina-metionina-aspartato-aspartato (YMDD) del DNA, del VHB por valina o isoleucina rtM204V\/I con o sin rtL180M. La resistencia genot\u00edpica puede ser detectada en 14% a 32% despu\u00e9s de un a\u00f1o de tratamiento con lamivudina y aumenta con la duraci\u00f3n del tratamiento a 60%-70% despu\u00e9s de 5 a\u00f1os. Los factores asociados con un aumento en la tasa de resistencia a la lamivudina incluyen la duraci\u00f3n prolongada del tratamiento, los altos niveles del DNA del VHB pretratamiento y un alto nivel residual de virus despu\u00e9s del inicio del tratamiento. El desarrollo de resistencia est\u00e1 asociado con p\u00e9rdida de la respuesta inicial con rebote del DNA del VHB, seguido por aumento en la ALT, reversi\u00f3n eventual de la mejor\u00eda histol\u00f3gica y en algunos casos enfermedad hep\u00e1tica progresiva asociada con exacerbaciones severas y raramente, descompensaci\u00f3n hep\u00e1tica y muerte. La resistencia a la lamivudina ha sido descrita en todos los grupos de pacientes.<\/p>\n<p>Dosis: la dosis recomendada de lamivudina para adultos con funci\u00f3n renal normal (depuraci\u00f3n de creatinina &gt; 50 ml\/min) y sin coinfecci\u00f3n con el VIH es de 100 mg\/d\u00eda. Ajuste de dosis es necesario para pacientes con insuficiencia renal. La bioqu\u00edmica hep\u00e1tica debe ser monitoreada c\/3 meses y los niveles de DNA del VHB c\/ 3-6 meses mientras se est\u00e9 en tratamiento y los niveles de HBeAg y anti HBeAg deben ser evaluados al final del a\u00f1o de tratamiento y luego c\/ 3-6 meses. El tratamiento puede ser descontinuado en los pacientes que tienen seroconversi\u00f3n confirmada del HBeAg (p\u00e9rdida del HBeAg y detecci\u00f3n de anti HBeAg en 2 ocasiones con 1-3 meses de diferencia) y hayan completado al menos 6 meses de terapia de consolidaci\u00f3n despu\u00e9s de la aparici\u00f3n del anti HBeAg. La durabilidad de la respuesta despu\u00e9s de la suspensi\u00f3n del tratamiento se espera que sea del 70% al 90%. Reca\u00edda viral y exacerbaciones de la hepatitis pueden ocurrir despu\u00e9s de la descontinuaci\u00f3n del tratamiento. As\u00ed, todos los pacientes deben ser estrechamente monitoreados despu\u00e9s de la suspensi\u00f3n del tratamiento c\/ 1-3 meses por 6 meses y luego c\/3-6 meses. El reinicio del tratamiento con lamivudina es usualmente efectivo en los pacientes que no han desarrollado resistencia.<\/p>\n<p>El tratamiento puede ser continuado en aquellos que no desarrollan seroconversi\u00f3n del HBeAg y no tienen evidencia de ruptura virol\u00f3gica ya que la seroconversi\u00f3n puede ocurrir con el tratamiento continuado. Sin embargo, el beneficio del tratamiento continuado debe ser balanceado contra el riesgo de mutantes resistentes. Con la disponibilidad de nuevas terapias con bajo riesgo de resistencia, el paso a un tratamiento alternativo puede ser considerado especialmente en quienes han recibido lamivudina por m\u00e1s de 2 a\u00f1os.<\/p>\n<p>En los pacientes con ruptura virol\u00f3gica se deben realizar pruebas para mutantes resistentes cuando sea posible. La gran mayor\u00eda de pacientes con resistencia confirmada a la lamivudina deben recibir terapia de rescate con agentes antivirales efectivos contra mutantes del VHB resistentes a la lamivudina. En una minor\u00eda se puede considerar suspender el tratamiento, particularmente si tienen ALT normal o si la biopsia pretratamiento muestra inflamaci\u00f3n leve y ausencia o m\u00ednima fibrosis.<\/p>\n<p>Eventos adversos: la lamivudina es segura y bien tolerada con pocos eventos adversos serios aun en pacientes con cirrosis descompensada.<\/p>\n<h4><strong>ENTECAVIR<\/strong><\/h4>\n<p>El entecavir es un potente an\u00e1logo nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido de la deoxiguanosina con actividad antiviral espec\u00edfica para hepadnavirus y es el m\u00e1s nuevo agente antiviral oral contra el VHB. El entecavir trifosfato, que es la forma intracelular activa del entecavir inhibe el DNA polimerasa del VHB m\u00e1s efectivamente que la lamivudina o el adefovir. El entecavir inhibe la replicaci\u00f3n del DNA del VHB en 3 pasos diferentes: inhibe la transcriptasa reversa de la hebra negativa del DNA del VHB del RNA mensajero pregen\u00f3mico, la s\u00edntesis de la hebra positiva del DNA del VHB y el priming del DNA polimerasa del VHB, un paso comprometido en la uni\u00f3n covalente con el trifosfato de guanosina. Estudios in vitro demostraron que el entecavir es 30 veces m\u00e1s potente que la lamivudina en suprimir la replicaci\u00f3n viral, m\u00e1s potente que el adefovir y es efectivo contra los mutantes del VHB resistentes a lamivudina, aunque la actividad es m\u00e1s baja comparado con el VHB salvaje.<\/p>\n<p>En estudios precl\u00ednicos fase I y II, el entecavir demostr\u00f3 una potente actividad antiviral dosis dependiente en los pacientes con hepatitis B cr\u00f3nica HBeAg positivo y HBeAg negativo, as\u00ed como tambi\u00e9n en los pacientes refractarios a la lamivudina.<\/p>\n<p>Esos hallazgos preliminares han sido recientemente confirmados en grandes estudios de fase III, comparando entecavir y lamivudina en pacientes con hepatitis B cr\u00f3nica (HBC) quienes fueron naive-nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido o refractarios a lamivudina. En esos estudios, el entecavir fue superior a la lamivudina en mejorar la histolog\u00eda hep\u00e1tica, normalizar los niveles de ALT y reducir los niveles de DNA del VHB en pacientes naive-nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido HBeAg positivo y HBeAg negativo y en pacientes HBeAg positivo refractarios a lamivudina.<\/p>\n<p>Pacientes con HBC HBeAg-positivo: en un estudio cl\u00ednico de fase III, 715 pacientes con enfermedad hep\u00e1tica compensada fueron aleatorizados para recibir entecavir 0,5 mg o lamivudina 100 mg diariamente, administrados por 52 semanas. A la semana 48, el entecavir result\u00f3 significativamente en tasas m\u00e1s altas de respuesta histol\u00f3gica (72% vs. 62%), virol\u00f3gica [DNA del VHB indetectable] (67% vs. 36%) y bioqu\u00edmica (68% vs. 60%) comparado con la lamivudina. Sin embargo, las tasas de seroconversi\u00f3n del HBeAg fueron similares en los 2 grupos (21% vs. 18%). Los datos de eficacia a largo plazo indican que las respuestas virol\u00f3gica y bioqu\u00edmica logradas con el entecavir a la semana 48 son sostenidas con el tratamiento continuo hasta la semana 96. Durante el segundo a\u00f1o de tratamiento, los niveles indetectables del DNA del VHB por PCR fueron de 81% en los pacientes tratados con entecavir vs. 39% en los tratados con lamivudina y la normalizaci\u00f3n de la ALT fue de 87% vs. 79% respectivamente a trav\u00e9s de las 96 semanas. La tasa acumulativa de seroconversi\u00f3n del HBeAg fue de 31% vs. 26%.<\/p>\n<p>La actividad antiviral del entecavir es mayor que la del adefovir en los pacientes con HBC HBeAg positivo naive-tratamiento. Los resultados del estudio EARLY, un estudio aleatorizado, abierto, que compar\u00f3 entecavir 0,5 mg\/d\u00eda con adefovir 10 mg en tales pacientes, mostr\u00f3 una significativa mayor reducci\u00f3n en la carga viral entre los pacientes tratados con entecavir que con adefovir despu\u00e9s de 12 semanas de terapia. La diferencia en el cambio del DNA del VHB fue mucho m\u00e1s alta para el entecavir tan temprano como al d\u00eda 10 y esta diferencia se mantuvo a trav\u00e9s de las 96 semanas. A la semana 48, una m\u00e1s alta proporci\u00f3n de pacientes tratados con entecavir que con adefovir lograron niveles de DNA del VHB &lt; 300 copias\/mL (58% vs. 19%). A la semana 96, 79% de los pacientes tratados con entecavir y 50% de los tratados con adefovir lograron niveles de DNA del VHB &lt; 300 copias\/mL. Las tasas de normalizaci\u00f3n de la ALT (97% vs. 85%) y seroconversi\u00f3n del HBeAg (24% vs. 25%) fueron similares para ambos grupos de tratamiento.<\/p>\n<p>Pacientes con HBC HBeAg negativo: en otro estudio, los efectos antivirales del entecavir fueron comparados con los de la lamivudina en 648 pacientes naive-nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido con HBC HBeAg negativo. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir entecavir 0,5 mg\/d\u00eda o lamivudina 100 mg\/d\u00eda por m\u00e1s de 96 semanas. A la semana 48, el entecavir result\u00f3 en tasas m\u00e1s altas de respuesta histol\u00f3gica (70% vs. 61%), virol\u00f3gica (90% vs. 72%) y bioqu\u00edmica (78% vs. 71%) comparado con la lamivudina. No hubo evidencia de resistencia al entecavir. Los datos de este estudio confirman los datos preliminares de los estudios de fase II, en que el entecavir es superior a la lamivudina en el tratamiento de los pacientes con HBC HBeAg negativo.<\/p>\n<p>Otro estudio compar\u00f3 la terapia a largo plazo con entecavir y lamivudina en pacientes HBeAg negativo. Aquellos HBeAg negativo que lograron una respuesta (bioqu\u00edmica y virol\u00f3gica) a la semana 48 y descontinuaron la terapia fueron seguidos por un per\u00edodo adicional de 24 semanas. M\u00e1s pacientes tratados con entecavir que con lamivudina mantuvieron los niveles de DNA del VHB &lt; 300 copias\/mL y niveles de ALT &lt; 1 LSN durante las 24 semanas del per\u00edodo de seguimiento. Para aquellos que experimentaron rebote viral al suspender el tratamiento, el retratamiento con entecavir por 12 semanas result\u00f3 en una profunda supresi\u00f3n viral. A la semana 48, 90% de los pacientes, quienes reiniciaron la terapia con entecavir lograron niveles de DNA del VHB &lt; 300 copias\/mL. Una baja tasa de resistencia (1,2%) ha sido observada en los pacientes HBeAg negativo naive-nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido tratados con entecavir por m\u00e1s de 5 a\u00f1os.<\/p>\n<p>VHB resistente-lamivudina: un estudio multic\u00e9ntrico fase III, compar\u00f3 el entecavir con la lamivudina en pacientes resistentes a la lamivudina con HBC HBeAg positivo. En este estudio, 286 pacientes con HBC HBeAg positivo que fueron refractarios a la terapia con lamivudina fueron aleatorizados a cambiar a entecavir 1 mg diariamente o continuar con lamivudina 100 mg al d\u00eda por un m\u00ednimo de 52 semanas. A la semana 48, el entecavir mostr\u00f3 significativamente tasas m\u00e1s altas de respuesta histol\u00f3gica (55% vs. 28%), virol\u00f3gica (21% vs. 1%) y bioqu\u00edmica (75% vs. 23%) comparado con la lamivudina. El perfil de seguridad del entecavir fue comparable a la lamivudina con pocos \u00abflares\u00bb de ALT en el tratamiento.<\/p>\n<p>Resistencia al entecavir: la ruptura virol\u00f3gica fue rara en los pacientes naive-nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido y fue observada en solo 3% de los pacientes a la semana 96 de tratamiento en 2 estudios cl\u00ednicos de fase III. Sin embargo, la ruptura virol\u00f3gica fue detectada en 7% de los pacientes despu\u00e9s de 48 semanas y en 16% despu\u00e9s de 96 semanas de tratamiento en el estudio cl\u00ednico de fase III de pacientes refractarios a la lamivudina. La resistencia al entecavir parece ocurrir a trav\u00e9s de dos mecanismos con la selecci\u00f3n inicial de la mutaci\u00f3n M204V\/I seguida por la substituci\u00f3n de los amino\u00e1cidos en rtI169, rtT184, rtS202 \u00f3 rtM250. La lamivudina debe ser descontinuada cuando los pacientes son cambiados a entecavir para disminuir el riesgo de resistencia al entecavir.<\/p>\n<p>Dosis: la dosis aprobada para el entecavir en los pacientes sin tratamiento previo con nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tidos es de 0,5 mg al d\u00eda y para los pacientes resistentes\/refractarios a la lamivudina es de 1,0 mg al d\u00eda. Los dosis deben ser ajustadas para los pacientes con depuraci\u00f3n de creatinina &lt; 50 ml\/min.<\/p>\n<p>Predictores de respuesta: el entecavir parece ser igualmente efectivo en disminuir los niveles s\u00e9ricos del DNA del VHB e inducir mejor\u00eda histol\u00f3gica en pacientes asi\u00e1ticos y cauc\u00e1sicos y a trav\u00e9s de los genotipos del VHB A-D y en un amplio rango de niveles de DNA del VHB y de ALT. Sin embargo, las tasas de seroconversi\u00f3n del HBeAg fueron m\u00e1s bajas en los pacientes con ALT normal, siendo de 12%, 23% y 39% en aquellos con ALT pretratamiento &lt;2, 2-5 y &gt; 5 veces el control normal respectivamente.<\/p>\n<p>Eventos adversos: el entecavir tiene un perfil de seguridad similar a la lamivudina en los estudios cl\u00ednicos. En general, los estudios anotados demuestran que despu\u00e9s de 48 semanas de tratamiento, el entecavir es superior a la lamivudina en su habilidad para reducir el DNA del VHB a niveles indetectables, normalizar la ALT y mejorar la histolog\u00eda hep\u00e1tica en los pacientes HBeAg positivo, HBeAg negativo sin tratamiento nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido previo y en los pacientes con HBeAg positivo refractarios a la lamivudina. La eficacia virol\u00f3gica y bioqu\u00edmica del entecavir es mantenida con el tratamiento prolongado por m\u00e1s de 96 semanas. Adicionalmente, el reinicio del entecavir efectivamente suprime la replicaci\u00f3n viral en los pacientes HBeAg negativo quienes hab\u00edan logrado una respuesta y subsecuentemente experimentaron rebote viral al suspender la terapia.<\/p>\n<h4><strong>TELBIVUDINA<\/strong><\/h4>\n<p>La telbivudina es un an\u00e1logo nucle\u00f3sido de deoxitimidina que tiene un potente efecto antiviral contra el virus B. Su uso ha sido aprobado por la EMEA y la FDA en el 2007. En un reciente estudio (GLOBE), en el que participaron un importante n\u00famero de pa\u00edses, se incluyeron 1.367 pacientes con HBC (921 HBeAg positivo y 446 HBeAg negativo) y fueron aleatorizados a recibir telbivudina o lamivudina durante 2 a\u00f1os.<\/p>\n<p>Pacientes con HBC HBeAg positivos: al final del primer a\u00f1o de tratamiento, la telbivudina demostr\u00f3 ser superior a la lamivudina con una mayor supresi\u00f3n del DNA (6,5 log vs. 5,5 log) y una mayor proporci\u00f3n de pacientes con DNA indetectable (60 vs. 40%). Sin embargo, la tasa de seroconversi\u00f3n fue similar (23% vs. 22%). A los 2 a\u00f1os telbivudina contin\u00faa siendo superior a lamivudina con una mayor supresi\u00f3n viral (5,7 log vs. 4,4 log) y mayor tasa con DNA indetectable (56% vs. 36%). No hubo diferencias en la p\u00e9rdida y seroconversi\u00f3n del HbeAg ni en la normalizaci\u00f3n de la ALT.<\/p>\n<p>Pacientes con HBC HBeAg negativo: al a\u00f1o de tratamiento, la telbivudina mostr\u00f3 ser superior a lamivudina alcanzando mayor supresi\u00f3n del DNA (5,2 log vs. 4,4 log) y una mayor proporci\u00f3n de pacientes con DNA indetectable (88% vs. 71%). Estas diferencias en la respuesta se mantuvieron al final del segundo a\u00f1o de tratamiento, con mayor supresi\u00f3n del DNA (5,7 log vs. 4,4 log) y DNA indetectable (82% vs. 57%).<\/p>\n<p>Pacientes resistentes a lamivudina: debido a que la telbivudina y la lamivudina son an\u00e1logos nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tidos, existe una resistencia cruzada con mutantes YMDD comunes, por lo que no se recomienda en pacientes con resistencia a la lamivudina.<\/p>\n<p>Resistencia: se ha encontrado una resistencia fenot\u00edpica a un a\u00f1o de 6% en pacientes HBeAg positivo y 3,5% en pacientes HBeAg negativo. A los dos a\u00f1os, la resistencia alcanza un 22% en pacientes HBeAg positivo y 9% en pacientes HBeAg negativo.<\/p>\n<p>Dosis: la dosis recomendada de telbivudina en pacientes mayores de 16 a\u00f1os con aclaramiento de creatinina &gt; de 60 ml\/min es de 600 mg\/d\u00eda.<\/p>\n<p>Predictores de respuesta: la supresi\u00f3n del DNA a los 6 meses es el mejor predictor de respuesta al tratamiento. Si el DNA es negativo a este tiempo, los pacientes con HBC HBeAg positivo tienen una seroconversi\u00f3n del 46% a un a\u00f1o y 95% tiene DNA negativo a un a\u00f1o y 83% a dos a\u00f1os. En pacientes HBeAg negativo, 88% de los que alcanzan supresi\u00f3n viral a 6 meses tienen DNA negativo a dos a\u00f1os. As\u00ed mismo, los pacientes con supresi\u00f3n viral a 6 meses tienen una resistencia de 4% en HBC HBeAg positiva y 2% en HBC HBeAg positiva a dos a\u00f1os. Debido a lo anterior, se propone que los pacientes tratados con telbivudine tengan una carga viral a los 6 meses de tratamiento. Si esta es negativa, el medicamento puede ser continuado, pero si es positiva, &gt; de 10000 copias (2000 UI) los pacientes deben ser cambiados de medicaci\u00f3n.<\/p>\n<h4><strong>EMTRICITABINA<\/strong><\/h4>\n<p>La emtricitabina es un an\u00e1logo nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido de la 2-deoxycitadina5-trifosfato que es estructuralmente similar a la lamivudina y posee actividad contra el VHB y el VIH. Actualmente est\u00e1 aprobada en los Estados Unidos para su uso en combinaci\u00f3n con otros agentes antirretrovirales para el manejo de la infecci\u00f3n por el VIH en adultos mayores de 18 a\u00f1os. Debido a su similitud estructural con la lamivudina, el tratamiento con emtricitabina selecciona los mismos mutantes resistentes.<\/p>\n<p>Dos estudios aleatorizados de fase II han evaluado la emtricitabina en pacientes con HBC HBeAg positivo o negativo. En un estudio doble ciego, con grupo paralelo, Gish y cols evaluaron la eficacia a largo plazo y la actividad antiviral de la emtricitabina en pacientes HBeAg positivo sin tratamiento nucle\u00f3sido\/nucle\u00f3tido previo. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir emtricitabina 25, 100 \u00f3 200 mg al d\u00eda por 48 semanas. Al final del tratamiento los pacientes continuaron recibiendo emtricitabina 200 mg\/d\u00eda, por 48 semanas adicionales. Despu\u00e9s de 2 a\u00f1os, 53% de los pacientes tuvo niveles s\u00e9ricos de DNA del VHB menores a 4,7 x 10\u00b3 copias\/ml, 33% seroconvirt\u00f3 el HBeAg y 85% tuvo normalizaci\u00f3n de la ALT. La incidencia de resistencia fue de 18% para los pacientes recibiendo emtricitabina 200 mg\/d\u00eda durante 2 a\u00f1os.<\/p>\n<p>Un segundo estudio compar\u00f3 la eficacia y seguridad de la emtricitabina con placebo en pacientes con VHB sin tratamiento previo con an\u00e1logos. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 200 mg\/d\u00eda de emtricitabina o placebo, una vez al d\u00eda por 48 semanas y tuvieron biopsia hep\u00e1tica pretratamiento y postratamiento. Al final del tratamiento, m\u00e1s pacientes recibiendo emtricitabina que placebo tuvieron mejor\u00eda histol\u00f3gica (62% vs. 25%; p &lt;,001), niveles s\u00e9ricos de DNA del VHB menor a 400 copias x ml (54% vs. 2%; p &lt;,001) y normalizaci\u00f3n de la ALT (65% vs. 25%; p &lt;,001). La tasa de seroconversi\u00f3n del HBeAg fue de 12% en los 2 brazos. En la semana 48, mutantes resistentes fueron detectados en 13% de 159 pacientes en el grupo de emtricitabina. El perfil de seguridad de la emtricitabina fue similar al placebo. Exacerbaciones postratamiento de la infecci\u00f3n por el VHB se desarrollaron en 23% de los pacientes tratados con emtricitabina.<\/p>\n<p>Basados en esos estudios, la dosis de 200 mg al d\u00eda de emtricitabina fue elegida como la dosis \u00f3ptima para estudios futuros en pacientes como HBC. Aunque la emtricitabina es efectiva en suprimir la replicaci\u00f3n del VHB, la resistencia a la droga y la resistencia cruzada con lamivudina podr\u00edan limitar su papel como monoterapia en el manejo de la VHB.<\/p>\n<p>M\u00e1s recientemente, Lim y cols evaluaron el efecto antiviral de la emtricitabina en combinaci\u00f3n con clevudina en pacientes con HBC; 163 pacientes fueron aleatorizados para recibir emtricitabina 200 mg al d\u00eda m\u00e1s clevudina 10 mg al d\u00eda o emtricitabina 200 mg al d\u00eda m\u00e1s placebo por 24 semanas, con 24 semanas de seguimiento. M\u00e1s pacientes recibiendo la terapia combinada que la monoterapia, lograron niveles de DNA del VHB menores a 4700 copias x ml (74% vs. 65%), viremia indetectable (40% vs. 23%) y normalizaci\u00f3n de la ALT (63% vs. 42%).<\/p>\n<h4><strong>ADEFOVIR<\/strong><\/h4>\n<p>El adefovir dipivoxil es una prodroga que se convierte en la mol\u00e9cula activa adefovir, un an\u00e1logo nucle\u00f3tido de adenosin monofosfato. Act\u00faa inhibiendo la transcriptasa reversa en forma selectiva por una competici\u00f3n con el ATP end\u00f3geno e inhibe en forma prematura la s\u00edntesis de DNA. Su aclaramiento se realiza por eliminaci\u00f3n renal y la farmacocin\u00e9tica resulta alterada si el aclaramiento de creatinina es menor de 50 ml\/min. La nefrotoxicidad es su principal efecto colateral, principalmente sobre el t\u00fabulo proximal, aunque esto no se observa con las dosis cl\u00ednicamente efectivas de 10 mg d\u00eda.<\/p>\n<p>Pacientes HBC HBeAg positiva: el adefovir ha demostrado eficacia en pacientes con HBC comparado con el placebo con mejor\u00eda histol\u00f3gica (53% vs. 23%), disminuci\u00f3n del DNA (3,5 log vs. 0,5 log), normalizaci\u00f3n de la ALT (48% vs. 16%) y seroconversi\u00f3n hacia anti HBe (12% vs. 6%). Las dosis de 30 mg resultan m\u00e1s efectivas para alcanzar la supresi\u00f3n viral, pero existe mayor riesgo de nefrotoxicidad. La dosis de 10 mg es m\u00e1s segura pero no es \u00f3ptima para una proporci\u00f3n significativa de pacientes. Las tasas de seroconversi\u00f3n aumentan con la duraci\u00f3n de la terapia alcanzando un 40% a 3 a\u00f1os.<\/p>\n<p>Pacientes HBC HBeAg negativa: estos pacientes requieren un tratamiento m\u00e1s prolongado para suprimir la viremia y a 48 semanas la respuesta es superior comparada con el placebo, con una mejor\u00eda histol\u00f3gica de 64% vs. 33%, una disminuci\u00f3n del DNA 3,91 log vs. 1,35 log, DNA indetectable 51% vs. 0% y normalizaci\u00f3n de la ALT 72% vs. 29%. Los resultados a largo plazo muestran que a las 144 semanas 79% de pacientes tiene DNA indetectable y a las 240 semanas un 67%. Las tasas de resistencia alcanzan un 29% a este tiempo, con elevaciones de creatinina en 3%.<\/p>\n<p>Resistencia: el adefovir presenta una menor resistencia comparado con lamivudina y esto es debido a diferencias estructurales que le hacen m\u00e1s parecido al sustrato natural, el ATP end\u00f3geno. Adem\u00e1s, solo requiere dos pasos de fosforilaci\u00f3n a diferencia de lamivudina que requiere tres pasos. Sin embargo, se han informado mutantes de tipo N236T en el dominio D de la DNA polimerasa y que se correlacionan con un rebote de 1 log en el DNA. La incidencia acumulativa de resistencia es de 3,9% a un a\u00f1o, 5,9% a 3 a\u00f1os, 18% a 4 a\u00f1os y 29% a 5 a\u00f1os. Los niveles de DNA a la semana 48 son predictivos de resistencia, siendo esta de 4% si la concentraci\u00f3n es menor de 3 log y 67% si es mayor de 6 log. Las mutantes aparecen con menor frecuencia si se da tratamiento combinado con lamivudina y son sensibles a esta y adicionalmente a emtricitabine, telbivudina y entecavir.<\/p>\n<p>Dosis: la dosis recomendada de adefovir es de 10 mg\/d\u00eda ya que la dosis de 30 mg, aunque es m\u00e1s efectiva, aumenta el riesgo de nefrotoxicidad.<\/p>\n<p>Predictores de respuesta: una proporci\u00f3n variable de pacientes con \u00edndice de masa corporal elevado y con carga viral alta tienen menor respuesta al adefovir. La prolongaci\u00f3n del tratamiento mejora la respuesta pero tambi\u00e9n aumenta la posibilidad de resistencia.<\/p>\n<p>Pacientes resistentes a lamivudina: pueden ser tratados con adefovir y hay reportes de tratamientos exitosos especialmente en pacientes que se encuentran en lista de espera para trasplante. La adici\u00f3n temprana, m\u00e1s que el cambio, parece ser la mejor estrategia para manejar la resistencia a lamivudina con dosis de 10 mg d\u00eda.<\/p>\n<h4><strong>TENOFOVIR<\/strong><\/h4>\n<p>El tenofovir disoproxil fumarato es un an\u00e1logo nucle\u00f3tido y la prodroga del tenofovir, con un mecanismo de acci\u00f3n similar al adefovir pero m\u00e1s potente para reducir la carga viral. Este medicamento est\u00e1 aprobado desde el 2002 para el tratamiento de pacientes infectados con VIH y m\u00e1s reciente en el 2008 para hepatitis B. Su actividad ha sido evaluada in vitro e in vivo en pacientes coinfectados y su administraci\u00f3n reduce significativamente la carga viral en pacientes naive y en pacientes resistentes a lamivudina. Las dosis aprobadas de 300 mg tienen un mejor perfil de seguridad con menos nefrotoxicidad que el adefovir. En estudios recientes a 48 semanas, 76% de 266 pacientes con HBC HBeAg positivos y 93% de 375 pacientes con HBC HBeAg negativos, ten\u00edan DNA indetectable (&lt; de 400 copias\/ml) comparados con 13% y 63% de pacientes tratados con adefovir. La tasa de seroconversi\u00f3n hacia anti HBe fue similar a la alcanzada con adefovir (21% vs. 18%) y m\u00e1s pacientes con tenofovir alcanzaron p\u00e9rdida del HBsAg (3% vs. 0%). No se ha encontrado resistencia al tenofovir y no hay evidencia de que genere deterioro de la funci\u00f3n renal, con un perfil de seguridad similar al adefovir.<\/p>\n<h4><strong>PREVENCI\u00d3N<\/strong><\/h4>\n<h5><strong>VACUNA HEPATITIS B <\/strong><\/h5>\n<p>Desde 1991, la OMS recomienda que todos los pa\u00edses incorporen la vacuna Hepatitis B a sus calendarios nacionales, sin embargo la cobertura de vacunaci\u00f3n HB en el mundo, no es la \u00f3ptima.<\/p>\n<h4><strong>CRONOLOG\u00cdA DE LA INCORPORACI\u00d3N DE LA VACUNA EN ARGENTINA <\/strong><\/h4>\n<p><strong>1991 <\/strong>En Argentina, por Ley Nacional N\u00ba24.151\/92 se comienza a vacunar s\u00f3lo al personal de salud y a los grupos de riesgo. Sin embargo, esta estrategia no permit\u00eda detener la diseminaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n<p><strong>2000 <\/strong>El 1\u00ba de noviembre de 2000, por Resoluci\u00f3n N\u00ba940\/00 del Ministerio de Salud, se indica vacunar al reci\u00e9n nacido con el esquema 0 \u2013 2 \u2013 6 meses. Esta alternativa se sit\u00faa, al margen de vacunar a los grupos de riesgo, en la l\u00ednea de prevenir la transmisi\u00f3n vertical de la enfermedad y de erradicar la enfermedad.<\/p>\n<p><strong>2003 <\/strong>Se incorpora la vacuna en los preadolescentes (11 a\u00f1os) no inmunizados previamente, en el marco del Programa de Salud Escolar, por Resoluci\u00f3n N\u00ba175\/03, con el fin de intervenir en el momento previo al inicio de conductas consideradas de riesgo para HB.<\/p>\n<p><strong>2009 <\/strong>Se implementa la vacuna combinada pentavalente DPT-HB-Hib (Pentavalente celular) a los 2-4 y 6 meses de vida.<\/p>\n<p><strong>2012 Desde el 28\/07\/12 se implementa la vacunaci\u00f3n universal para todos los habitantes de Argentina. <\/strong><\/p>\n<p><strong>2014 <\/strong>La vacunaci\u00f3n HB se incorpora al Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles, con car\u00e1cter gratuito y obligatorio, a todos los ciudadanos no vacunados (Res. 52\/14).<\/p>\n<p><strong>2015 <\/strong>Recomendaci\u00f3n de la Comisi\u00f3n Nacional de Seguridad en Vacunas y de la Comisi\u00f3n Nacional de Inmmunizaciones:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00a0Continuar los esquemas de vacunaci\u00f3n en embarazadas, con todas las vacunas disponibles aun cuando contengan trazas de etilmercurio (timerosal), por el perfil de seguridad demostrado y la experiencia de d\u00e9cadas de uso de vacunas que lo contienen.<\/li>\n<li>Contraindicar el uso de vacunas con timerosal si se registr\u00f3 un episodio previo de anafilaxia atribuida al timerosal.<\/li>\n<li>No perder la oportunidad de vacunaci\u00f3n HB en la embarazada incluyendo el uso de frascos multidosis seg\u00fan el siguiente esquema:<\/li>\n<li>Mujeres no inmunizadas: esquema de 3 dosis (0, 1 y 6 meses)<\/li>\n<li>Mujeres con esquemas incompletos: completar dosis faltantes.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>AGENTE INMUNIZANTE <\/strong><\/h4>\n<p>La vacuna HB monovalente es una vacuna que contiene el ant\u00edgeno de superficie (HBsAg) depurado del VHB, elaborado por ingenier\u00eda gen\u00e9tica, utilizando la t\u00e9cnica de ADN recombinante (rADN).<\/p>\n<p>Composici\u00f3n y caracter\u00edsticas: cada dosis de 0.5 ml \u00f3 1 ml contiene 5, 10 \u00f3 20 \u03bcg seg\u00fan sea la presentaci\u00f3n pedi\u00e1trica o de adultos y seg\u00fan el fabricante. Existe una vacuna HB de 40 \u03bcg para hemodializados e inmunocomprometidos. Algunas presentaciones contienen hidr\u00f3xido de aluminio como adyuvante.<\/p>\n<p>La vacuna qu\u00edntuple celular (DPT-HB+Hib) o \u201cpentavalente\u201d es una vacuna combinada de anatoxinas dift\u00e9rica y tet\u00e1nica, ant\u00edgenos de <em>Bordetella pertussis, <\/em>ant\u00edgeno de superficie ADN recombinante del VHB de 10 \u03bcg y PRP sint\u00e9tico <em>Haemophilus influenzae <\/em>tipo b conjugado a prote\u00edna tet\u00e1nica. La dosis que se administra es de 0.5 ml.<\/p>\n<p>Debe conservarse a temperaturas de 2 a 8 \u00baC y no congelar.<\/p>\n<h4><strong>INDICACIONES <\/strong><\/h4>\n<p><strong>Desde el a\u00f1o 2012: Vacunaci\u00f3n universal para todos los habitantes del pa\u00eds: <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>Menores de 20 a\u00f1os no vacunados o con esquema incompleto. <\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Iniciar o completar esquemas de vacunaci\u00f3n.<\/p>\n<ul>\n<li><strong><em>Mayores de 20 a\u00f1os <\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Iniciar o completar esquemas de vacunaci\u00f3n.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Acciones intensivas para captar individuos pertenecientes a grupos de riesgo. <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>ESQUEMAS, DOSIS y VIA. <\/strong><\/h4>\n<h5>Esquema<\/h5>\n<h5>En el reci\u00e9n nacido:<\/h5>\n<p><strong>La primera dosis de la vacuna HB se debe aplicar dentro de las 12 horas de vida. <\/strong><\/p>\n<p>La <strong>dosis neonatal <\/strong>de vacuna HB debe ser \u00fanicamente <strong>monovalente<\/strong><\/p>\n<p>El esquema contin\u00faa con <strong>vacuna combinada <\/strong>que contiene el componente HB. Se requiere la aplicaci\u00f3n de 3 dosis de esta vacuna adem\u00e1s de la dosis neonatal. El esquema debe ser en total de 4 dosis de vacuna HB: RN \u2013 2 \u2013 4 \u2013 6 meses de vida.<\/p>\n<p>En los beb\u00e9s &lt;6 semanas de vida, s\u00f3lo se puede aplicar vacuna HB monovalente.<\/p>\n<p>Es indispensable vacunar a los ni\u00f1os antes de las 12 horas de vida. Esta es una estrategia esencial en la prevenci\u00f3n de la transmisi\u00f3n perinatal en los reci\u00e9n nacidos de madres HBsAg-positivas no identificadas prenatalmente. La dosis neonatal tambi\u00e9n brinda protecci\u00f3n a los beb\u00e9s en riesgo por la exposici\u00f3n domiciliaria despu\u00e9s del per\u00edodo perinatal.<\/p>\n<p>Si por alg\u00fan motivo no se hubiera aplicado la vacuna monovalente al nacer, se recomienda aplicar 3 dosis de vacuna combinada con componente HB a los 2, 4 y 6 meses de vida.<\/p>\n<p>Estudios demostraron que los \u00edndices de seroconversi\u00f3n despu\u00e9s de la dosis de vacuna HB neonatal, pueden ser menores en beb\u00e9s prematuros con peso al nacer &lt;2000 g. Sin embargo, a la edad cronol\u00f3gica de 1 mes, todos los beb\u00e9s prematuros cl\u00ednicamente estables, sin importar el peso al nacer ni la edad gestacional, tienen la misma posibilidad de responder a la vacuna HB que los beb\u00e9s mayores nacidos de t\u00e9rmino.<\/p>\n<h5>En ni\u00f1os, adolescentes y adultos:<\/h5>\n<ul>\n<li>Esquema cl\u00e1sico: se aplican 3 dosis. Las dos primeras deben tener un intervalo de 1 mes entre una y otra y la tercera se aplica a los 6 meses de la primera (esquema 0-1-6 meses).<\/li>\n<li>Otros esquemas alternativos de 3 dosis son: 0-1-4 meses y 0-2-4 meses.<\/li>\n<li>Esquema acelerado: serie de 3 dosis con intervalo de 1 mes entre cada una, y la cuarta dosis o refuerzo al a\u00f1o de la primera dosis (esquema 0-1-2-12 meses) o bien serie de 3 dosis 0-7-21 \u00f3 30 d\u00edas y refuerzo al a\u00f1o de la primera dosis. Se debe utilizar el esquema acelerado s\u00f3lo en el caso de personas susceptibles, altamente expuestas a contraer la enfermedad.<\/li>\n<li>Existe un esquema alternativo para adolescentes de 11 a 15 a\u00f1os de edad de dos dosis con intervalo de 4 a 6 meses con el doble de la dosis pedi\u00e1trica. Sin embargo, no se cuenta con datos sobre la persistencia o protecci\u00f3n de anticuerpos a largo plazo en adolescentes vacunados con este esquema.<\/li>\n<\/ul>\n<h5><strong>Esquemas interrumpidos e intervalos m\u00ednimos entre dosis <\/strong><\/h5>\n<p>Cuando se interrumpe el esquema de vacunaci\u00f3n debe completarse con las dosis faltantes, sin interesar el tiempo transcurrido desde la \u00faltima dosis. De todos modos, se recomienda evitar la demora en el cumplimiento del esquema. Recordar que la tercera dosis confiere el nivel m\u00e1ximo de seroprotecci\u00f3n y proporciona protecci\u00f3n a largo plazo.<\/p>\n<p>El intervalo m\u00ednimo entre la 1\u00ba y 2\u00ba dosis es de 1 mes, entre la 2\u00ba y 3\u00ba dosis es de 2 meses, y entre la 1\u00ba y 3\u00ba dosis es de 4 meses.<\/p>\n<p>En los beb\u00e9s, no se recomienda la administraci\u00f3n de la dosis final antes de los 6 meses de vida, para que proporcione protecci\u00f3n a largo plazo.<\/p>\n<p>Las dosis inadecuadas de la vacuna HB o las dosis recibidas con un intervalo de dosis m\u00e1s corto del m\u00ednimo recomendado deben ser readministradas, empleando la dosis o el esquema correctos.<\/p>\n<p>Las dosis de vacuna administradas \u2264 4 d\u00edas antes del intervalo m\u00ednimo o la edad se consideran v\u00e1lidas. En los esquemas acelerados para Twinrix (vacuna HB + vacuna Hepatitis A) de 0 d\u00edas, 7 d\u00edas, 21-30 d\u00edas y 12 meses, la pauta de 4 d\u00edas no se aplica a las primeras 3 dosis de esta vacuna (nueva recomendaci\u00f3n).<\/p>\n<p>Todas las vacunas disponibles son intercambiables entre s\u00ed.<\/p>\n<p><strong>Dosis: <\/strong>La dosis requerida var\u00eda seg\u00fan grupo edad y tipo de hu\u00e9sped<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"259\"><strong>GRUPO DE EDAD <\/strong><\/td>\n<td width=\"259\"><strong>DOSIS <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"259\">Reci\u00e9n nacidos, lactantes, ni\u00f1os y<\/p>\n<p>Adolescentes (hasta los 19 a\u00f1os)<\/td>\n<td width=\"259\">5 \u00f3 10 \u03bcg seg\u00fan laboratorio productor<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"259\">Adultos (a partir de los 20 a\u00f1os)<\/td>\n<td width=\"259\">10 \u00f3 20 \u03bcg seg\u00fan laboratorio productor<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"259\">Hu\u00e9spedes hemodializados y otros inmunodeprimidos.<\/td>\n<td width=\"259\">20 \u03bcg (hasta los 19 a\u00f1os inclusive)<\/p>\n<p>40 \u03bcg ( a partir de los 20 a\u00f1os)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h5><strong>V\u00eda de Aplicaci\u00f3n<\/strong><\/h5>\n<p>Intramuscular<\/p>\n<h5><strong>Lugar de aplicaci\u00f3n <\/strong><\/h5>\n<ul>\n<li>En la regi\u00f3n anterolateral del muslo: en reci\u00e9n nacidos y lactantes menores de 12 meses o no deambuladores.<\/li>\n<li>En el brazo (m\u00fasculo deltoides) en ni\u00f1os mayores de 12 meses y adultos.<\/li>\n<\/ul>\n<h5>Se debe considerar que:<\/h5>\n<ul>\n<li>La aplicaci\u00f3n en los gl\u00fateos o intrad\u00e9rmica produce menor respuesta inmunog\u00e9nica, por lo que no es recomendable.<\/li>\n<li>En las personas con di\u00e1tesis hemorr\u00e1gica se recomienda la aplicaci\u00f3n intramuscular de la vacuna inmediatamente despu\u00e9s de la administraci\u00f3n del factor de reposici\u00f3n, usar una aguja de calibre 23 (o m\u00e1s peque\u00f1a) y presionar en el sitio de aplicaci\u00f3n durante 2 minutos, como m\u00ednimo.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>INMUNIDAD<\/strong><\/h4>\n<p>El esquema de vacunaci\u00f3n HB completo induce una respuesta de anticuerpos protectores adecuados en el 90% de los adultos sanos y en m\u00e1s del 95% de los ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n<p>Un anti-HBs \u226510 mUI\/ml es un correlato serol\u00f3gico de protecci\u00f3n de la inmunizaci\u00f3n solo cuando sigue a un esquema documentado y completo.<\/p>\n<p>Existen algunos factores que influyen en la seroconversi\u00f3n luego de un esquema completo de vacunaci\u00f3n:<\/p>\n<ul>\n<li>Tipo de hu\u00e9sped: beb\u00e9s que pesan &lt;2000 gr, personas &gt;40 a\u00f1os, obesos, fumadores, sexo masculino, factores gen\u00e9ticos, diabetes, pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica, hemodializados, receptores de transplante de \u00f3rganos, ni\u00f1os con enfermedad cel\u00edaca, inmunocomprometidos, pacientes con infecci\u00f3n HIV y aquellos con tratamiento inmunosupresor, tienen un porcentaje menor de seroconversi\u00f3n, en algunos casos del 50 al 70%.<\/li>\n<li><strong><em>La aplicaci\u00f3n en la regi\u00f3n gl\u00fatea condiciona una menor absorci\u00f3n de ant\u00edgeno. <\/em><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica deber\u00edan ser vacunados antes de comenzar la di\u00e1lisis para lograr una mejor respuesta inmunitaria.<\/p>\n<h4><strong>REVACUNACI\u00d3N <\/strong><\/h4>\n<ul>\n<li>Estudios longitudinales realizados en adultos y ni\u00f1os indican que la memoria inmunol\u00f3gica permanece intacta por m\u00e1s de 30 a\u00f1os y protege contra la infecci\u00f3n por HBV a\u00fan con t\u00edtulos bajos de anticuerpos (anti-HBs &lt;10 mUI\/ml) o no detectables.<\/li>\n<li>La revacunaci\u00f3n (con una dosis de refuerzo, o con un esquema completo) generalmente no se recomienda para personas inmunocompetentes que han recibido el esquema completo siendo beb\u00e9s, ni\u00f1os, adolescentes o adultos.<\/li>\n<li>Se recomienda la revacunaci\u00f3n cuando el anti-HBs es &lt;10 mUI\/ml para las siguientes personas:<\/li>\n<\/ul>\n<p><u>Beb\u00e9s nacidos de madres HBsAg-positivas<\/u>. Los beb\u00e9s nacidos de madres HBsAg-positivas que luego de la inmunoprofilaxis recibida presentan estudios HBsAg-negativos con anti-HBs &lt;10 mUI\/ml, deben revacunarse con una dosis \u00fanica de vacuna HB y volver a estudiarse 1-2 meses despu\u00e9s. Los beb\u00e9s cuyos anti-HBs permanecen &lt;10 mUI \/ ml despu\u00e9s de la revacunaci\u00f3n de dosis \u00fanica deben recibir dos dosis adicionales de la vacuna HB para completar el segundo esquema, seguidos por la prueba anti-HBs 1-2 meses despu\u00e9s. Alternativamente, estos beb\u00e9s pueden ser revacunados con un segundo esquema de 3 dosis y volver a testearse (HBsAg y anti-HBs) 1-2 meses despu\u00e9s de la \u00faltima dosis de vacuna.<\/p>\n<p><u>Personal de Salud (PS).<\/u> El PS completamente vacunado con anti-HBs &lt;10 mUI\/ml debe recibir una dosis \u00fanica de vacuna HB, seguida de una prueba anti-HBs 1-2 meses despu\u00e9s. El PS cuyo anti-HBs permanece &lt;10 mUI\/ml debe recibir dos dosis adicionales de la vacuna HB para completar el segundo esquema, seguidos por la prueba anti-HBs 1-2 meses despu\u00e9s de la \u00faltima dosis. Alternativamente, podr\u00eda ser m\u00e1s pr\u00e1ctico que el PS recientemente vacunado con anti-HBs &lt;10 mUI\/ml reciba el segundo esquema completo (6 dosis en total), seguido de la prueba anti-HBs 1-2 meses despu\u00e9s de la \u00faltima dosis.<\/p>\n<p><u>Pacientes en hemodi\u00e1lisis.<\/u> Para los pacientes en hemodi\u00e1lisis tratados en centros ambulatorios, la necesidad de dosis de refuerzo debe evaluarse mediante pruebas anuales anti-HBs. Se debe administrar una dosis de refuerzo cuando los niveles de anti-HBs disminuyan a &lt;10 mUI\/ml. No se recomiendan las pruebas anti-HBs 1-2 meses despu\u00e9s de la dosis de refuerzo para evaluar la respuesta.<\/p>\n<p><u>Otras personas inmunocomprometidas<\/u>. Para otras personas inmunocomprometidas (por ejemplo, personas infectadas por VIH, receptores de trasplantes de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas y personas que reciben quimioterapia), no se ha determinado la necesidad de dosis de refuerzo.<\/p>\n<p>Se deben considerar las pruebas anuales anti-HBs y las dosis de refuerzo para las personas con un riesgo constante de exposici\u00f3n.<\/p>\n<p>Se puede adoptar una conducta similar en ni\u00f1os con fibrosis qu\u00edstica, enfermedad hep\u00e1tica o enfermedad cel\u00edaca, cuando existe un riesgo continuo de exposici\u00f3n al VHB.<\/p>\n<h4><strong>EFECTOS ADVERSOS <\/strong><\/h4>\n<p>Locales: son leves y transitorios (m\u00e1s frecuentes en adultos).<\/p>\n<ul>\n<li>Dolor (3 \u2013 29%)<\/li>\n<li>Eritema (3%)<\/li>\n<li>Induraci\u00f3n (3%).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Generales: generalmente leves y transitorios.<\/p>\n<ul>\n<li>Cefalea, fatiga e irritabilidad (3 \u2013 18%)<\/li>\n<li>Fiebre \uf0b337,7\u00baC (1 \u2013 6%)<\/li>\n<li>Shock anafil\u00e1ctico (1 de cada 1,1 por mill\u00f3n de dosis aplicadas).<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>CONTRAINDICACIONES <\/strong><\/h4>\n<ul>\n<li>Reacci\u00f3n al\u00e9rgica severa posterior a una dosis previa o a componentes de la vacuna.<\/li>\n<\/ul>\n<h5><strong>Precauciones <\/strong><\/h5>\n<ul>\n<li>Enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre<\/li>\n<\/ul>\n<h5><strong>Falsas contraindicaciones <\/strong><\/h5>\n<ul>\n<li>Embarazo<\/li>\n<li>Lactancia<\/li>\n<li>Enfermedad autoinmune.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>USO SIMULT\u00c1NEO CON OTRAS VACUNAS <\/strong><\/h4>\n<p>Se puede administrar en forma simult\u00e1nea con las vacunas del Calendario Nacional de Vacunaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Deben aplicarse en sitios anat\u00f3micos diferentes. Si se administra en el mismo brazo, se debe respetar una distancia m\u00ednima de 2,5 cm entre el lugar de una inyecci\u00f3n y el de la otra. Esto es v\u00e1lido tanto para adultos como para ni\u00f1os y adolescentes.<\/p>\n<p>No interfiere con el uso de gamaglobulina, ni con vacuna a virus vivos atenuados parenterales.<\/p>\n<p>En la actualidad existen vacunas combinadas que incluyen el componente contra HB:<\/p>\n<ul>\n<li>Hepatitis A + Hepatitis B (pedi\u00e1trica y adultos).<\/li>\n<li>Qu\u00edntuple (\u201cpentavalente\u201d) (DTP + Hib + HB), usada en los esquemas nacionales de vacunaci\u00f3n de la Argentina y otros pa\u00edses de Am\u00e9rica Latina.<\/li>\n<li>S\u00e9xtuple (DTPa + Hib + IPV + HB)<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>Hepatitis C<\/strong><\/h3>\n<h4><strong>Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/h4>\n<p>El virus de la hepatitis C es uno de los principales pat\u00f3genos humanos transmitidos por sangre, seg\u00fan datos de la OMS m\u00e1s de170.000 millones de individuos en el mundo, tienen infecci\u00f3n cr\u00f3nica HCV con una tasa de prevalencia mundial de aproximada de 2- 3%, mientras que en Argentina ser\u00eda menor al 2%.<\/p>\n<p>Debido a que no existe una vacuna para el VHC y los reg\u00edmenes de tratamiento disponibles est\u00e1n limitados por la eficacia, costos, y efectos secundarios, la prevenci\u00f3n de la transmisi\u00f3n del VHC sigue siendo la principal estrategia para frenar la epidemia. Esto, es un desaf\u00edo debido a las distintas v\u00edas de transmisi\u00f3n y las diferentes poblaciones que se ven afectadas.<\/p>\n<p>Los virus de la hepatitis B y C constituyen, junto con otros virus transmitidos por la sangre, el paradigma de agentes biol\u00f3gicos cuya adquisici\u00f3n est\u00e1 relacionada con la asistencia sanitaria y representan, asimismo, un riesgo laboral para el personal sanitario.<\/p>\n<p>A nivel mundial, la mayor\u00eda de las infecciones por VHC se producen en los centros de atenci\u00f3n de salud como resultado de procedimientos inadecuados de control de infecciones, por ejemplo, la reutilizaci\u00f3n de material inyectable, dada su principal transmisi\u00f3n es a trav\u00e9s de la exposici\u00f3n parenteral a sangre o fluidos corporales contaminados con el virus.<\/p>\n<p>Los factores de riesgo asociados a la adquisici\u00f3n de la infecci\u00f3n, fueron determinados sobre pacientes con enfermedad aguda.<\/p>\n<p>Cuando se entra en contacto con el VHC, alrededor del 70-85% de los pacientes no puede erradicar la infecci\u00f3n y esta se hace cr\u00f3nica. La inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica del h\u00edgado determina cicatrizaci\u00f3n (fibrosis) que puede originar despu\u00e9s de 20-25 a\u00f1os una cirrosis hep\u00e1tica. La cirrosis en los primeros a\u00f1os no da s\u00edntomas, pero a la larga puede acabar produciendo complicaciones graves como hemorragias, acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en abdomen y piernas, infecciones serias, alteraciones mentales y, en \u00faltimo extremo, puede acabar con la vida del paciente.<\/p>\n<p>La infecci\u00f3n aguda en el 70-80% de los casos no produce s\u00edntomas, por lo que es habitual diagnosticar a los pacientes ya en la fase cr\u00f3nica. En esta fase aguda se produce un cuadro de hepatitis en el que suben mucho las transaminasas (10-30 veces el valor normal) y cuando existen s\u00edntomas, el paciente suele experimentar cansancio, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, dolor abdominal, color amarillento en piel u ojos y orinas oscuras.<\/p>\n<h4><strong>Transmisi\u00f3n del HCV <\/strong><\/h4>\n<p>Puede detectarse ARN del HCV en sangre (suero y plasma), saliva, l\u00e1grimas, l\u00edquido seminal, liquido asc\u00edtico y l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo.<\/p>\n<p>Existe la posibilidad de transmisi\u00f3n a trav\u00e9s de la exposici\u00f3n de las mucosas o piel no intacta a la sangre u otros l\u00edquidos biol\u00f3gicos de los pacientes. Las mordeduras conllevan tambi\u00e9n riesgo de transmisi\u00f3n. Adem\u00e1s de la sangre o l\u00edquidos que contienen sangre visible, se consideran fluidos potencialmente infecciosos los l\u00edquidos cefalorraqu\u00eddeo, sinovial, pleural, peritoneal, peric\u00e1rdico, amni\u00f3tico, el semen y las secreciones vaginales. Sin embargo, las heces, las secreciones nasales o traqueobronquiales, la saliva (excepto en mordeduras), el sudor, las l\u00e1grimas, la orina y el v\u00f3mito no se consideran como infecciosos a no ser que contengan sangre.<\/p>\n<table style=\"height: 1216px;\" width=\"609\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"297\"><strong>MODOS DE TRANSMISI\u00d3N DE HCV <\/strong><\/td>\n<td width=\"297\"><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"297\">NOSOCOMIAL<\/td>\n<td width=\"297\">Transfusi\u00f3n sangu\u00ednea de productos no controlados<\/p>\n<p>Transfusi\u00f3n de factores de coagulaci\u00f3n y hemoderivados<\/p>\n<p>Trasplante de \u00f3rganos<\/p>\n<p>Reutilizaci\u00f3n de instrumentos m\u00e9dicos en procedimientos invasivos (ej: jeringas, agujas, cat\u00e9teres)<\/p>\n<p>Hemodi\u00e1lisis<\/p>\n<p>Endoscopias<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"297\">USO DE DROGAS ENDOVENOSAS<\/td>\n<td width=\"297\">Reutilizaci\u00f3n de jeringas y agujas<\/p>\n<p>Utilizaci\u00f3n de elementos contaminados en la preparaci\u00f3n de drogas (contenedores, cucharas, filtros, agua)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"297\">SEXUAL<\/td>\n<td width=\"297\">El riesgo aumenta con condiciones favorecedoras, tales como infecciones de transmisi\u00f3n sexual y la frecuencia y tipo de relaci\u00f3n sexual.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"297\">VERTICAL<\/td>\n<td width=\"297\">Factores de riesgo: alta carga viral materna, coinfecci\u00f3n HIV,<\/p>\n<p>Factores que no demuestran aumento de transmisi\u00f3n: ces\u00e1rea vs parto, amniocentesis y lactancia materna<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"297\">OCUPACIONAL<\/td>\n<td width=\"297\">Accidentes corto-punzantes<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>A fin de reducir la transmisi\u00f3n de VHC y enfermedad relacionada, se requiere implementar actividades de prevenci\u00f3n primaria que reduzcan el riesgo de contraer la misma, y actividades de prevenci\u00f3n secundaria que reduzcan los riesgos de enfermedad hep\u00e1tica y otras enfermedades cr\u00f3nicas. En suma, la vigilancia y evaluaci\u00f3n de diferentes actividades son necesarias para determinar la efectividad de los programas de prevenci\u00f3n, que reduzcan la incidencia de enfermedad, identifique las personas infectadas, provea de un seguimiento m\u00e9dico y promueva comportamientos de vida saludables.<\/p>\n<p>Las actividades de prevenci\u00f3n primaria pueden reducir o eliminar el potencial riesgo de transmisi\u00f3n a causa de:<\/p>\n<ol>\n<li>sangre y derivados<\/li>\n<li>\u00a0actividades de riesgo como el uso de drogas inyectables y m\u00faltiples parejas sexuales<\/li>\n<li>exposici\u00f3n percut\u00e1nea de sangre en el cuidado de la salud (procedimientos m\u00e9dicos, quir\u00fargicos o dentales)<\/li>\n<li>otros (tatuajes, piercing)<\/li>\n<\/ol>\n<p>No hay vacuna contra el VHC, sin embargo la identificaci\u00f3n de personas no infectadas pero con riesgo de infectarse, provee la oportunidad de aconsejar como reducir dicho riesgo. Intervenciones en prevenci\u00f3n primaria recomendadas por la OMS:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00a0higiene de manos y uso de guantes<\/li>\n<li>eliminaci\u00f3n segura de material punzo-cortante;<\/li>\n<li>provisi\u00f3n de servicios de reducci\u00f3n de da\u00f1o para adictos endovenosos (incluyendo equipo inyectable est\u00e9ril)<\/li>\n<li>testeo serol\u00f3gico en donantes de sangre<\/li>\n<li>entrenamiento del personal de salud<\/li>\n<li>promoci\u00f3n del uso de preservativos en forma correcta.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Las actividades de prevenci\u00f3n secundaria pueden reducir los riesgos de la enfermedad cr\u00f3nica con la identificaci\u00f3n de personas infectadas, a trav\u00e9s de la realizaci\u00f3n de pruebas diagn\u00f3sticas, la evaluaci\u00f3n m\u00e9dica para determinar el status de su enfermedad, y su tratamiento apropiado.<\/p>\n<p>La identificaci\u00f3n de estas personas es de suma importancia para elaborar programas de prevenci\u00f3n, adem\u00e1s provee la oportunidad de brindarles informaci\u00f3n sobre c\u00f3mo evitar un mayor da\u00f1o hep\u00e1tico y c\u00f3mo prevenir la transmisi\u00f3n a terceros. El asesoramiento y testeo pueden prevenir la transmisi\u00f3n y progresi\u00f3n, al reducir las pr\u00e1cticas de riesgo como la adicci\u00f3n endovenosa y la ingesta de alcohol respectivamente.<\/p>\n<p>Recordar adem\u00e1s que es necesario vacunar a todos los VHC positivos que sean <strong>susceptibles <\/strong>para hepatitis A con dos dosis de vacuna VHA y a todos los no vacunados con hepatitis B en los que se haya descartado la infecci\u00f3n con VHB con tres dosis de vacuna VHB.<\/p>\n<p><strong>En que poblaciones se recomienda el testeo serol\u00f3gico HCV: <\/strong><\/p>\n<p>1) Individuos que tienen un factor de riesgo identificado<\/p>\n<ul>\n<li>Usuarios de drogas inyectables il\u00edcitas en el presente o pasado y usuarios de drogas intranasales<\/li>\n<li>Individuos que recibieron transfusiones de sangre, hemoderivados, trasplantados antes 1992 y quienes recibieron factores de coagulaci\u00f3n concentrados antes de 1987.<\/li>\n<\/ul>\n<p>2) Individuos con historia de comorbilidades:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00a0HIV+<\/li>\n<li>\u00a0Pacientes en hemodi\u00e1lisis<\/li>\n<li>Personas que presentan elevaci\u00f3n de transaminasas inexplicables<\/li>\n<\/ul>\n<p>3) Individuos con historia de exposici\u00f3n al virus:<\/p>\n<ul>\n<li>Todas las personas que hayan sido sometidas a un procedimiento m\u00e9dico<\/li>\n<li>Accidentes corto punzantes en trabajadores de la salud<\/li>\n<li>Ni\u00f1os nacidos de madres HCV +<\/li>\n<li>\u00a0Relaciones sexuales: principalmente en hombres HIV+ que tienen sexo con hombres sin protecci\u00f3n<\/li>\n<li>Personas privadas de la libertad<\/li>\n<li>Exposici\u00f3n sexual con una pareja infectada o m\u00faltiples parejas<\/li>\n<li>Compartir con una persona HCV+ cepillos de dientes y\/o rasuradoras<\/li>\n<li>Haberse realizado un tatuaje o un piercing en forma no adecuada<\/li>\n<\/ul>\n<p>4) Testeo por \u00fanica vez de todas las personas mayores de 45 a\u00f1os<\/p>\n<h4><strong>TRATAMIENTO:<\/strong><\/h4>\n<p>La hepatitis C es considerada como una <strong>enfermedad curable<\/strong>, aunque por problemas de acceso a los avances del tratamiento, para muchas personas afectadas en determinadas \u00e1reas esto no es una realidad. <em>A priori<\/em>, todo paciente no tratado es candidato a recibir el <strong>tratamiento<\/strong>, que debe ser <strong>individualizado <\/strong>seg\u00fan las caracter\u00edsticas del mismo (gravedad de la hepatopat\u00eda, riesgo de efectos secundarios, comorbilidades, probabilidad de respuesta, etc.).<\/p>\n<p>El tratamiento antiviral tiene como <strong>objetivo <\/strong>el de <strong>conseguir una respuesta viral sostenida <\/strong>(RVS), definida como un nivel indetectable de ARN viral por un ensayo sensible (&lt;15 UI\/ml) a las 12 o las 24 semanas tras finalizar el tratamiento, que es equivalente a <strong>curaci\u00f3n <\/strong>y que cambia de forma radical la historia natural de la hepatitis C cr\u00f3nica. La progresi\u00f3n de la fibrosis se detiene, revirti\u00e9ndose en muchos casos, y se reducen las complicaciones hep\u00e1ticas, disminuyendo as\u00ed su morbimortalidad.<\/p>\n<h4><strong>F\u00e1rmacos anti-VHC <\/strong><\/h4>\n<p>Hasta hace 10-12 a\u00f1os \u00fanicamente se dispon\u00eda de 2 f\u00e1rmacos y el tratamiento farmacol\u00f3gico se basaba en la administraci\u00f3n subcut\u00e1nea de <strong>interfer\u00f3n alfa, <\/strong>generalmente como peginterfer\u00f3n alfa, y de <strong>ribavirina <\/strong>oral, que combinados en determinadas dosis y duraci\u00f3n (24-72 semanas) se asociaban con un perfil notable de efectos adversos y respuestas virales no demasiado satisfactorias. Pod\u00edan conseguir la curaci\u00f3n en torno al 50% de pacientes infectados con genotipos 1 y 4, alcanzando el 80% en genotipos 2 y 3.<\/p>\n<p>En el a\u00f1o 2011 se produjo un cambio notable en el panorama terap\u00e9utico al comercializarse el <strong>boceprevir <\/strong>y el <strong>telaprevir <\/strong>(actualmente anulados en Argentina) \u2013la primera generaci\u00f3n de inhibidores selectivos y reversibles de la proteasa NS3\u2013 para el tratamiento de pacientes infectados por VHC de tipo 1, tanto no tratados previamente (<em>na\u00efve<\/em>) como tratados, en combinaci\u00f3n con peginterfer\u00f3n alfa y ribavirina (<em>terapia triple<\/em>). Las tasas de respuesta llegaban a alcanzar un 70% en algunas subpoblaciones de pacientes, permitiendo acortar la duraci\u00f3n del tratamiento en algunos casos de 48 a 24 semanas. Sin embargo, ambos presentan un perfil toxicol\u00f3gico importante que obliga a suspender el tratamiento en un porcentaje de pacientes superior a los tratados solo con peginterfer\u00f3n y ribavirina, am\u00e9n de un amplio abanico de interacciones farmacol\u00f3gicas. Todo ello, asociado a la complejidad del tratamiento, dejaba un amplio margen para la mejora.<\/p>\n<p>Tras esta primera generaci\u00f3n de inhibidores de la proteasa del VHC, en 2014 lleg\u00f3 otra oleada de nuevos agentes con propiedades farmacodin\u00e1micas, farmacocin\u00e9ticas y toxicol\u00f3gicas m\u00e1s satisfactorias, formada por el <strong>simeprevir <\/strong>, inhibidor dual de las proteasas NS3 y NS4A, el <strong>daclatasvir<\/strong>, inhibidor de la NS5A, y el <strong>sofosbuvir <\/strong>, inhibidor de la polimerasa NS5B. Estos f\u00e1rmacos presentan tasas de respuesta viral sostenida superiores al 80% para la mayor\u00eda de los genotipos y condiciones cl\u00ednicas.<\/p>\n<p>Desde entonces, se han ido autorizando y comercializando medicamentos compuestos por <strong>combinaciones a dosis fijas <\/strong>de \u00e9stos y otros nuevos principios activos con efectos farmacol\u00f3gicos basados en uno de esos tres mecanismos de acci\u00f3n9, todos enfocados a impedir la replicaci\u00f3n viral. Su combinaci\u00f3n permite optimizar los resultados (alcanzando cifras de RVS del 95-100%) y, especialmente, reducir la duraci\u00f3n de los tratamientos, excluir o reducir el uso de la <em>terapia triple <\/em>y reducir el riesgo de emergencia de cepas virales resistentes. Tienen la ventaja adicional de que optimizan la adherencia al tratamiento al coformularse en comprimidos de administraci\u00f3n por v\u00eda oral, y apenas requieren monitorizaci\u00f3n.<\/p>\n<p>En Argentina,se dispone de las siguientes combinaciones:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Inhibidores de NS5A y de NS3\/4A<\/strong>:\u00a0 pibrentasvir\/glecaprevir (Maviret\u00ae) y elbasvir\/grazoprevir (Zepatier\u00ae)<strong>.<\/strong><\/li>\n<li><strong>Inhibidores de NS5A y de NS5B<\/strong>: ledipasvir\/sofosbuvir (Harvoni\u00ae) y velpatasvir\/sofosbuvir (Epclusa\u00ae).<\/li>\n<li><strong>Inhibidores de NS5A, de NS5B y de NS3\/4A<\/strong>: velpatasvir\/sofosbuvir\/voxilaprevir (Vosevi\u00ae)<strong>.<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Entre los ejemplos que en mejor grado pueden ilustrar la revoluci\u00f3n e innovaci\u00f3n farmacol\u00f3gica que han supuesto estos nuevos f\u00e1rmacos se puede destacar el papel del <strong>sofosbuvir<\/strong>. Se trata de un inhibidor espec\u00edfico de la prote\u00edna NS5B (una ARN polimerasa dependiente del ARN viral) que es un prof\u00e1rmaco susceptible de ser fosforilado hasta formar el trifosfato, la forma biol\u00f3gicamente activa. Como tal compite con el uridilato por la ARN polimerasa y provoca la finalizaci\u00f3n prematura del proceso de replicaci\u00f3n de la nueva cadena de ARN viral en formaci\u00f3n. El sofosbubir es activo sobre los genotipos 1, 2, 3, 4, 5 y 6 del VHC, con valores de concentraci\u00f3n inhibitoria para el 50% (CI50%) en el rango micromolar (0,01-2,6 \u03bcM). Presenta una buena tolerabilidad, sin que se hayan observado efectos adversos espec\u00edficos del f\u00e1rmaco.<\/p>\n<p>En pacientes con VHC de genotipo 1, las tasas globales de RVS con sofosbuvir, en combinaci\u00f3n con peginterfer\u00f3n \u03b1-2a y ribavirina, son muy elevadas: 90% y 80% en pacientes sin y con cirrosis, respectivamente. La utilizaci\u00f3n de pautas de 24 semanas de duraci\u00f3n y sin interfer\u00f3n obtiene tasas del 50-70%, que son superiores a las obtenidas con pautas de 48 semanas de interfer\u00f3n y ribavirina. Por otro lado, se obtienen tasas cercanas al 80% en pacientes coinfectados con VIH \u2013con o sin tratamiento previo frente a dicho virus\u2013 utilizando pautas de 12 o 24 semanas de sofosbuvir y ribavirina.<\/p>\n<p>En infecciones por VHC de genotipo 2, las tasas de respuesta con pautas de sofosbuvir y ribavirina de 12 semanas est\u00e1n en torno al 95% en pacientes <em>na\u00efve <\/em>y del 93% en aquellos inelegibles o intolerantes al interfer\u00f3n. En los casos ligados al genotipo 3 se requieren tratamientos de sofosbuvir y ribavirina de 24 semanas de duraci\u00f3n, ya que las de 12 semanas producen resultados notablemente inferiores.<\/p>\n<p>Con respecto a las combinaciones, por ejemplo, la asociaci\u00f3n sin\u00e9rgica del <strong>sofosbuvir <\/strong>con el inhibidor espec\u00edfico de la prote\u00edna NS5A, <strong>ledipasvir<\/strong>, ha obtenido excelentes resultados en pacientes con VHC de genotipo 1 tanto en pacientes <em>na\u00efve<\/em>, con tasas de RVS del 97-99% con tratamientos de 12 y 24 semanas, como en pacientes pretratrados, con RVS de 96-99%, e incluso en tratamientos abreviados de 8 semanas de duraci\u00f3n. Asimismo, tambi\u00e9n hay datos s\u00f3lidos que confirman la utilidad en pacientes sometidos a trasplante hep\u00e1tico, algo especialmente relevante; a lo que hay que agregar la utilidad de estos f\u00e1rmacos en el retratamiento de pacientes no curados anteriormente.<\/p>\n<p>Entre las \u00faltimas combinaciones destaca la asociaci\u00f3n de <strong>sofosbuvir <\/strong>con <strong>velpatasvir <\/strong>y <strong>voxilaprevir<\/strong>, que ha mostrado resultados altamente positivos, con tasas de RSV a las 12 semanas (RVS12) que oscilan entre el 91% y el 100% para todos los serotipos de VHC, tanto en pacientes <em>na\u00efve <\/em>para AAD con tratamientos de 8 semanas de duraci\u00f3n, como en aquellos con historial de tratamiento previo en tratamiento de 12 semanas. La eficacia en 8 semanas con sofosbuvir\/velpatasvir\/voxilaprevir es equiparable a la obtenida en pacientes <em>na\u00efve <\/em>tratados durante 12 con sofosbuvir\/velpatasvir. De manera interesante, el perfil toxicol\u00f3gico es aceptable y relativamente benigno.<\/p>\n<p>Otro ejemplo son los datos procedentes de ensayos de fase 3 para la asociaci\u00f3n <strong>glecaprevir\/pibrentasvir<\/strong>, que muestran tasas de RVS12 que oscilan entre el 90% y el 100% para todos los genotipos virales (salvo el 5, sobre el que no hay datos) en tratamientos de 8 semanas y del 95,3% al 100% para todos los genotipos en tratamientos de 12 semanas de duraci\u00f3n. No se observaron diferencias relevantes en el efecto en pacientes con o sin cirrosis establecida ni en funci\u00f3n de su estatus terap\u00e9utico previo (<em>na\u00efve <\/em>o pretratados con interfer\u00f3n alfa y\/o ribavirina). Su perfil toxicol\u00f3gico benigno es equiparable al de placebo, con menos de 0,5% de pacientes obligados a suspender el tratamiento por eventos adversos (sobre todo fatiga, cefalea y n\u00e1usea).<\/p>\n<h3><strong>HEPATITIS D<\/strong><\/h3>\n<p>Es una enfermedad hep\u00e1tica producida por el virus de la hepatitis delta (VHD). Se define como hepatitis cr\u00f3nica delta la persistencia de niveles elevados de transaminasas durante m\u00e1s de seis meses acompa\u00f1ados de marcadores en sangre de infecci\u00f3n por el VHD, lesiones compatibles en la biopsia hep\u00e1tica o ambos. Es la causa menos frecuente de hepatitis cr\u00f3nica de causa v\u00edrica, aunque en el mundo existen 15 millones de personas infectadas por el VHD.<\/p>\n<p>El VHD es un peque\u00f1o virus \u00absat\u00e9lite\u00bb que para realizar su ciclo de replicaci\u00f3n necesita de la presencia del virus de la hepatitis B (VHB). La infecci\u00f3n por VHD puede producirse en un paciente que ya era portador cr\u00f3nico del VHB, situaci\u00f3n que se denomina sobreinfecci\u00f3n, o bien de forma simult\u00e1nea con el VHB, produci\u00e9ndose en estos casos una coinfecci\u00f3n. En las dos situaciones la evoluci\u00f3n cl\u00ednica es diferente: los pacientes con coinfecci\u00f3n VHB\/VHD suelen evolucionar a la curaci\u00f3n; sin embargo, los casos de sobreinfecci\u00f3n casi siempre evolucionan a la cronicidad y en ocasiones pueden producir cuadros graves de fallo hep\u00e1tico o el empeoramiento significativo de la hepatitis B cr\u00f3nica que ya ten\u00eda previamente el paciente. S\u00f3lo excepcionalmente la sobreinfecci\u00f3n por el VHD puede producir la eliminaci\u00f3n del VHB.<\/p>\n<h4><strong>TRANSMICI\u00d3N<\/strong><\/h4>\n<p>La hepatitis delta se transmite de forma muy similar a la hepatitis B. Los mecanismos de transmisi\u00f3n m\u00e1s comunes son la adicci\u00f3n a drogas por v\u00eda intravenosa y la transfusi\u00f3n de hemoderivados. La transmisi\u00f3n por v\u00eda sexual es mucho menos frecuente, al igual que la transmisi\u00f3n perinatal. Por lo tanto, los pacientes con m\u00e1s riesgo de contraer la hepatitis delta son los usuarios de drogas intravenosas y los politransfundidos como es el caso de los pacientes con hemofilia. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha observado una disminuci\u00f3n de los casos de hepatitis delta debido a los controles rigurosos de los hemoderivados que se transfunden, al descenso del n\u00famero de adictos a drogas intravenosas y en general a la mejor\u00eda de las condiciones higi\u00e9nico-sanitarias.<\/p>\n<h4><strong>MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS Y DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/h4>\n<p>La hepatitis aguda (en la coinfecci\u00f3n VHB-VHD) aparece tras un periodo de incubaci\u00f3n de entre 30 y 180 d\u00edas. El paciente puede presentar cansancio, p\u00e9rdida de apetito, fiebre (no m\u00e1s de 38 \u00baC habitualmente), dolor de cabeza y en ocasiones n\u00e1useas, v\u00f3mitos e ictericia (pigmentaci\u00f3n amarilla de la piel y las mucosas). En otras ocasiones la infecci\u00f3n aguda puede pasar desapercibida porque el paciente apenas presenta ning\u00fan s\u00edntoma. En los an\u00e1lisis destaca el aumento de la cifra de transaminasas y es frecuente que existan dos picos de elevaci\u00f3n separados habitualmente por el periodo de un mes. Como ya se coment\u00f3 anteriormente, la mayor parte de estos pacientes evolucionan a la curaci\u00f3n. En el caso de la sobreinfecci\u00f3n puede presentarse cl\u00ednicamente como una hepatitis aguda con los s\u00edntomas ya descritos, o como un agravamiento de la enfermedad hep\u00e1tica preexistente. En estos casos el paciente suele evolucionar hacia la cronicidad. La situaci\u00f3n m\u00e1s grave es el desarrollo de fallo hep\u00e1tico (generalmente ocurre en casos de sobreinfecci\u00f3n). El paciente puede presentar alteraciones importantes del nivel de conciencia, ictericia, ascitis (acumulaci\u00f3n de l\u00edquido en la cavidad abdominal), edemas y complicaciones infecciosas. Estos s\u00edntomas son consecuencia del deterioro importante de las funciones del h\u00edgado. En estos casos la mortalidad puede ser elevada. La infecci\u00f3n cr\u00f3nica suele ser asintom\u00e1tica hasta los estadios avanzados de la enfermedad. En ocasiones el paciente puede presentar algunos s\u00edntomas inespec\u00edficos como cansancio o p\u00e9rdida de apetito.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico de la hepatitis delta se realiza con un an\u00e1lisis de sangre en el que el m\u00e9dico determina la presencia de infecci\u00f3n por VHB (definida por la positividad del ant\u00edgeno de superficie) y de anticuerpos antidelta. La replicaci\u00f3n activa del VHD puede determinarse por t\u00e9cnicas de reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR). En alg\u00fan caso el m\u00e9dico puede proponer adicionalmente la realizaci\u00f3n de una biopsia hep\u00e1tica (examen microsc\u00f3pico de un fragmento de h\u00edgado que se obtiene mediante punci\u00f3n).<\/p>\n<h4><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/h4>\n<p>La doble infecci\u00f3n de VHD y el VHB puede resultar en una enfermedad m\u00e1s grave y con un peor resultado. El <strong>control de la infecci\u00f3n por VHB tiene un efecto en aquella por VHD<\/strong>, siendo deseable el aclaramiento del HBsAg y la elevaci\u00f3n de anti-HBs (la presencia de anti-HBs previene de la infecci\u00f3n por VHB y VHD). El objetivo del tratamiento es, pues, la erradicaci\u00f3n o supresi\u00f3n virol\u00f3gica tanto del virus D como del VHB, pero dado que el VHD inhibe con bastante frecuencia la replicaci\u00f3n del VHB, los tratamientos dirigidos espec\u00edficamente a controlar la replicaci\u00f3n de VHB no han sido demasiado exitosos.<\/p>\n<p>El \u00fanico f\u00e1rmaco aprobado y que se recomienda para la infecci\u00f3n por el VHD es el <strong>peginterfer\u00f3n \u03b1<\/strong>, generalmente en reg\u00edmenes de 48 semanas, independientemente de la respuesta observada durante el tratamiento (EASL, 2017). Parece que su mecanismo de acci\u00f3n se basa en su actividad sobre el VHB m\u00e1s que sobre el propio VHD o en sus efectos inmunomoduladores, pero las tasas de respuesta virol\u00f3gica sostenida son bajas. Como en otras hepatitis, en casos de infecci\u00f3n fulminante y hepatopat\u00eda terminal puede ser necesario el trasplante de h\u00edgado.<\/p>\n<p>La OMS considera necesario el desarrollo de nuevos tratamientos frente al VHD. Se han evaluado f\u00e1rmacos como los inhibidores de la entrada del VHB (myrcludex-B) o inhibidores de la prenilaci\u00f3n del ant\u00edgeno mayor del VHD. Las recomendaciones sugieren que, siempre que sea posible, se debe considerar la inclusi\u00f3n de los pacientes en los nuevos ensayos cl\u00ednicos, tanto como estrategia de rescate ante un fracaso con PegIFN o para mejorar la tasa de \u00e9xito en pacientes <em>na\u00efve<\/em>.<\/p>\n<p>En cuanto a la profilaxis, la principal estrategia de control de la enfermedad es la <strong>prevenci\u00f3n de la hepatitis B mediante vacunaci\u00f3n <\/strong>en todos los individuos susceptibles: al prevenirse la infecci\u00f3n por el VHB, se proporciona protecci\u00f3n contra la infecci\u00f3n por VHD. En pacientes ya infectados por VHB, no existe ninguna forma de inmunoprofilaxis, y en estos casos se debe hacer mayor hincapi\u00e9 en la prevenci\u00f3n de exposiciones percut\u00e1neas y en la limitaci\u00f3n del contacto \u00edntimo con personas infectadas con VHD.<\/p>\n<h3><strong>Hepatitis E<\/strong><\/h3>\n<p>La hepatitis E es una infecci\u00f3n viral de transmisi\u00f3n intestinal (m\u00e9dicamente se denomina \u00abent\u00e9rica\u00bb), fundamentalmente a trav\u00e9s de aguas contaminadas por restos fecales infectados. Sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas son las de una hepatitis aguda. La identidad del agente causante de la hepatitis E (virus de la hepatitis E, VHE) fue descrita por primera vez en 1990. Se trata de un ARN-virus, peque\u00f1o, no envuelto, esf\u00e9rico y de genoma sencillo. Su mecanismo de transmisi\u00f3n es muy similar al de la hepatitis A y, al igual que esta, la hepatitis E no se cronifica. El virus alcanza el h\u00edgado por mecanismos a\u00fan desconocidos y, tras replicarse en este \u00f3rgano, se acumula en la bilis, desde donde alcanza el intestino a trav\u00e9s del conducto biliar para, posteriormente, ser excretado en las heces. Aunque la enfermedad generalmente presenta una baja mortalidad (0,2-0,3%), puede llegar a ser extremadamente grave en mujeres embarazadas, en las que con frecuencia origina un fallo hep\u00e1tico fulminante con tasas de mortalidad entre el 20-30%. Por otro lado, en pacientes con enfermedades hep\u00e1ticas cr\u00f3nicas, la infecci\u00f3n por el VHE puede desencadenar una descompensaci\u00f3n hep\u00e1tica grave.<\/p>\n<h4><strong>TRANSMICI\u00d3N<\/strong><\/h4>\n<p>La infecci\u00f3n se transmite principalmente por v\u00eda \u00abfecal-oral\u00bb a trav\u00e9s de aguas contaminadas y se manifiesta tanto en forma de casos aislados como de brotes epid\u00e9micos, especialmente en \u00e1reas con condiciones sanitarias y suministro de aguas inadecuados. El VHE es end\u00e9mico en muchas regiones de Asia, Oriente medio, norte de \u00c1frica y Am\u00e9rica central. Las circunstancias \u00f3ptimas para que ocurran epidemias de hepatitis E se dan cuando las aguas residuales sin tratar entran en contacto con el agua potable durante las \u00e9pocas de fuertes lluvias, inundaciones, monzones, etc. El lavado, el riego y la preparaci\u00f3n de la comida con agua contaminada con el VHE pueden llevar a la aparici\u00f3n de brotes de hepatitis E, especialmente si la comida se consume sin cocinar o si los manipuladores de esta est\u00e1n infectados por el virus y no guardan las medidas higi\u00e9nicas apropiadas. Adem\u00e1s, en zonas consideradas como no end\u00e9micas, cada vez se describen m\u00e1s casos aut\u00f3ctonos no relacionados con viajes a zonas end\u00e9micas.. El VHE tambi\u00e9n infecta a diversos animales. La observaci\u00f3n de una elevada incidencia de la infecci\u00f3n por el VHE en el ganado porcino dio origen a los primeros estudios de vigilancia epidemiol\u00f3gicos en personas que estaban en contacto con cerdos. Actualmente existe evidencia de que la hepatitis E es una \u00abzoonosis\u00bb (enfermedad que puede transmitirse desde los animales a las personas), cuyo reservorio principal es el cerdo. La incidencia de transmisi\u00f3n de persona a persona es baja: los casos documentados de contagio entre pacientes con hepatitis E miembros de una misma familia suponen tan s\u00f3lo entre el 1-2% del total de casos comunicados. Se ha postulado que el aumento de casos de hepatitis E podr\u00eda estar relacionado con la llegada de poblaci\u00f3n inmigrante proveniente de \u00e1reas end\u00e9micas; sin embargo los datos obtenidos en nuestro pa\u00eds no parecen indicar que dicho grupo poblacional deba considerarse una fuente clara de riesgo de transmisi\u00f3n del VHE.<\/p>\n<p>Se han descrito 4 genotipos principales del VHE, de los cuales el 1 y el 2 afectan exclusivamente al hombre, mientras que los genotipos 3 y 4 pueden afectar al hombre y a los animales, muy especialmente al ganado porcino. Desde el punto de vista epidemiol\u00f3gico, las cepas de transmisi\u00f3n fecal-oral del genotipo 1 son caracter\u00edsticas del centro, el sur y el sureste de Asia y de \u00c1frica, aunque tambi\u00e9n circulan en Cuba y Venezuela. Las del genotipo 2b son africanas y el genotipo 2a se asocia fundamentalmente a M\u00e9xico. Por otro lado, las cepas del genotipo 3 son ubicuas y circulan en mam\u00edferos salvajes y dom\u00e9sticos, causando casos espor\u00e1dicos de hepatitis E aguda entre los seres humanos por transmisi\u00f3n zoon\u00f3tica o alimentaria. Las cepas del genotipo 4 exhiben propiedades parecidas, aunque su frecuencia es mucho menor fuera del Sudeste Asi\u00e1tico y el Extremo Oriente.<\/p>\n<h4><strong>MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS <\/strong><\/h4>\n<p>El periodo medio de incubaci\u00f3n de la hepatitis E es de unos 40 d\u00edas. La elevaci\u00f3n de los valores s\u00e9ricos de enzimas hep\u00e1ticas se produce normalmente entre los 30 y 120 d\u00edas despu\u00e9s de la infecci\u00f3n. La excreci\u00f3n fecal del VHE comienza alrededor de una semana antes del inicio de los s\u00edntomas de la enfermedad y contin\u00faa durante 2 \u00f3 3 semanas despu\u00e9s. La fase \u00abict\u00e9rica\u00bb se caracteriza por la aparici\u00f3n de una coloraci\u00f3n amarillenta en la piel y mucosas, asociada a un cuadro similar a la gripe (malestar general, p\u00e9rdida del apetito, dolor de las articulaciones, fiebre, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, dolor abdominal, diarrea, etc.). Tambi\u00e9n se pueden observar orinas amarillas, heces de color arcilloso, aumento del tama\u00f1o del h\u00edgado o del bazo, erupciones cut\u00e1neas, picores, etc. Sin embargo, la mayor parte de las infecciones por el VHE son asintom\u00e1ticas.<\/p>\n<h4><strong>DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/h4>\n<p>La t\u00e9cnica ELISA (inmunoan\u00e1lisis enzim\u00e1tico) es la herramienta de diagn\u00f3stico principal para la detecci\u00f3n de anticuerpos frente al VHE. Durante la infecci\u00f3n aguda por el VHE los anticuerpos de clase \u00abIgM\u00bb preceden a otros denominados \u00abIgG\u00bb. Los anticuerpos \u00abIgM\u00bb aparecen al inicio de la enfermedad cl\u00ednica y disminuyen hasta desaparecer transcurridos 4 \u00f3 5 meses. La respuesta \u00abIgG\u00bb aparece despu\u00e9s de la \u00abIgM\u00bb y su nivel se va incrementando desde la fase aguda hasta la de convalecencia, pudiendo permanecer elevados hasta 4 a\u00f1os despu\u00e9s de la fase aguda de la enfermedad. Por ello, la determinaci\u00f3n de los anticuerpos de clase \u00abIgM\u00bb es \u00fatil para el diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n aguda, mientras que la presencia de \u00abIgG\u00bb indica infecci\u00f3n pasada por el VHE. La determinaci\u00f3n de part\u00edculas virales en heces mediante inmunomicroscopia electr\u00f3nica es poco utilizada por ser una t\u00e9cnica compleja y adem\u00e1s poco eficaz. El ARN del VHE (los \u00abgenes\u00bb del virus) puede ser determinado en heces y en suero mediante una t\u00e9cnica de amplificaci\u00f3n llamada PCR (reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa). La detecci\u00f3n del VHE mediante PCR es un claro marcador de infecci\u00f3n activa. La determinaci\u00f3n del VHE en el tejido hep\u00e1tico se utiliza de manera pr\u00e1cticamente exclusiva en estudios experimentales.<\/p>\n<h4><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/h4>\n<p>Por tratarse de una infecci\u00f3n autolimitada en la mayor\u00eda de los casos, el tratamiento de la hepatitis E es generalmente innecesario, si bien la retirada de f\u00e1rmacos hepatot\u00f3xicos se antoja imprescindible. <strong>No existe ning\u00fan tratamiento espec\u00edfico <\/strong>que altere el curso de la hepatitis aguda, pero existe, sin embargo, alguna experiencia en el tratamiento de determinados grupos de pacientes \u2013como receptores de trasplantes (inmunodeprimidos)\u2013 con ribavirina (600-800 mg\/d\u00eda durante 12 semanas) sola o combinada con Peg-IFN, que ha demostrado reducir la carga viral y proporcionar una supresi\u00f3n virol\u00f3gica mantenida.<\/p>\n<p>La hospitalizaci\u00f3n podr\u00eda ser necesaria para asegurar medidas de soporte (nutricional y de bienestar) y tratamiento sintom\u00e1tico en algunos casos de hepatitis fulminante o en colectivos de riesgo como embarazadas sintom\u00e1ticas.<\/p>\n<p>Sin duda, la <strong>prevenci\u00f3n <\/strong>es la medida m\u00e1s eficaz de vigilancia y control de la hepatitis E. Las estrategias profil\u00e1cticas son similares a las rese\u00f1adas para la hepatitis A y deber\u00e1n incluir: el proporcionar agua potable y sistemas adecuados para el tratamiento y eliminaci\u00f3n de los desechos sanitarios y heces humanas, el control de la incidencia de la enfermedad, la determinaci\u00f3n mediante investigaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica de las causas de la infecci\u00f3n y el modo de transmisi\u00f3n, la detecci\u00f3n de los brotes epid\u00e9micos y la contenci\u00f3n de la propagaci\u00f3n. A nivel individual, se deben adoptar pr\u00e1cticas higi\u00e9nicas adecuadas (lavado de manos con agua salubre previo al contacto con alimentos) y evitar beber agua \u2013o hielo\u2013 de pureza incierta.<\/p>\n<p>Actualmente no se dispone en nuestro medio de una vacuna preventiva eficaz frente al VHE. En 2011 se autoriz\u00f3 en China una vacuna a base de subunidades proteicas de origen recombinante, que no ha sido aprobada posteriormente por otros pa\u00edses, y sobre la cual un grupo de expertos de la OMS se posicion\u00f3 en 2015 en contra de la recomendaci\u00f3n generalizada de uso en programas nacionales de inmunizaci\u00f3n (especialmente en ni\u00f1os menores de 16 a\u00f1os, pacientes con hepatopat\u00edas cr\u00f3nicas o en espera de trasplante) debido a su perfil beneficio-riesgo y de coste-eficiencia. Valoran la posibilidad, no obstante, de que las autoridades nacionales, en base a la epidemiolog\u00eda local de hepatitis E, puedan decidir administrar la vacuna en ciertos grupos poblacionales o en situaciones de brotes epid\u00e9micos con especial riesgo de complicaciones o mortalidad relacionada (por ejemplo, en grupos de riesgo como embarazadas).<\/p>\n<h3><strong>EL PAPEL ASISTENCIAL DEL FARMAC\u00c9UTICO <\/strong><\/h3>\n<p>Las hepatitis virales son, por lo visto hasta aqu\u00ed, patolog\u00edas cl\u00ednica y epidemiol\u00f3gicamente muy importantes y, desde luego, un problema de Salud P\u00fablica de primera magnitud. Por tal motivo, el papel del profesional farmac\u00e9utico como agente de salud tiene el doble cometido de participar activamente tanto en la prevenci\u00f3n como en el proceso curativo. En este sentido, la proximidad y accesibilidad del farmac\u00e9utico para el ciudadano, permite que pueda ejercer una labor activa.<\/p>\n<p>Obviamente, las hepatitis virales requieren un preciso diagn\u00f3stico m\u00e9dico; sin embargo, conviene tener en cuenta desde la prevenci\u00f3n que las primeras fases de evoluci\u00f3n de las distintas hepatitis virales suelen ser asintom\u00e1ticas y esto constituye, parad\u00f3jicamente, un problema notable. Lo es porque proporciona al paciente contagiado una falsa seguridad que le lleva, en ocasiones, a adoptar comportamientos de riesgo al relajar el cumplimiento de las medidas higi\u00e9nicas preventivas m\u00e1s elementales y eficaces.<\/p>\n<p>Por un lado, habida cuenta de que los pacientes con hepatitis virales (bien agudas o cr\u00f3nicas en estadios avanzados) con cuadros graves pueden ser frecuentemente hospitalizados y que muchos de los medicamentos empleados para el tratamiento de la hepatitis B y de la hepatitis C cr\u00f3nicas son de dispensaci\u00f3n en farmacia hospitalaria, el <strong>farmac\u00e9utico <\/strong>especialista <strong>hospitalario <\/strong>juega un papel relevante en la optimizaci\u00f3n de los tratamientos.<\/p>\n<p>Por otro, la oficina de farmacia es el establecimiento sanitario por el que pasan diariamente millones de personas y desde donde se ofrecen millones de consejos sanitarios al a\u00f1o. De ah\u00ed que, sumado a su accesibilidad (con amplitud de horarios y sin necesidad de cita previa), ubicuidad y cercan\u00eda, la red de farmacias resulta especialmente interesante como centro de divulgaci\u00f3n de informaci\u00f3n rigurosa, adecuado para formar a los pacientes y promover una educaci\u00f3n sanitaria que permita evitar infecciones y, en su caso, mejorar el uso de los tratamientos y prevenir los problemas relacionados con los mismos, incluyendo la notificaci\u00f3n de posibles reacciones adversas a la Red Provincial de Vigilancia Farmac\u00e9utica (RPVF)<\/p>\n<p>En definitiva, todos los profesionales farmac\u00e9uticos, desde sus diversos \u00e1mbitos profesionales y de competencias, pueden contribuir activamente al adecuado asesoramiento y asistencia sanitaria a los ciudadanos y pacientes con hepatitis virales, a trav\u00e9s de las <strong>v\u00edas asistenciales <\/strong>que se describen a continuaci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong> Educaci\u00f3n sanitaria orientada a la prevenci\u00f3n. <\/strong><\/p>\n<p>Desde el punto de vista de <strong>prevenci\u00f3n del contagio<\/strong>, deben tenerse presente las principales v\u00edas de transmisi\u00f3n de los virus hepatotropos y los factores de riesgo para adquirir una infecci\u00f3n por ellos En base a ello, cabe destacar una serie de <strong>consejos sanitarios <\/strong>que se pueden proporcionar a las personas susceptibles de contraer una hepatitis viral:<\/p>\n<ul>\n<li>Desechar cualquier alimento o bebida, incluida el agua, de procedencia desconocida o sin las debidas garant\u00edas sanitarias. Esto es crucial en la prevenci\u00f3n de hepatitis aguda por VHA y VHE.<\/li>\n<li>Lavarse frecuentemente las manos con agua y jab\u00f3n, especialmente antes de cualquier comida y cuando se viaje a pa\u00edses con posible endemia de hepatitis y\/o condiciones menos estrictas de seguridad alimentaria.<\/li>\n<li>Evitar pr\u00e1cticas sexuales de riesgo (promiscuidad con numerosas parejas sexuales) y, en todo caso, utilizar preservativos.<\/li>\n<li>Evitar la realizaci\u00f3n de tatuajes o de <em>piercings <\/em>en locales que no est\u00e9n debidamente acreditados para ello por las autoridades sanitarias.<\/li>\n<li>Evitar compartir jeringas u otros dispositivos para la administraci\u00f3n parenteral de drogas.<\/li>\n<li>Solo aceptar transfusiones sangu\u00edneas en las instituciones hospitalarias de pa\u00edses extranjeros que dispongan de las debidas garant\u00edas.<\/li>\n<li>Realizar una consulta previa a los viajes con destino a zonas geogr\u00e1ficas donde la prevalencia de uno o m\u00e1s tipos virales de hepatitis sea elevada a fin de tomar las medidas profil\u00e1cticas convenientes.<\/li>\n<li>Realizar pruebas de detecci\u00f3n de virus de hepatitis en la donaci\u00f3n de sangre, dado que muchos de los pacientes infectados por virus causantes de hepatitis no presentan ning\u00fan signo o s\u00edntoma (sobre todo las hepatitis cr\u00f3nicas por VHB y VHC).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Adem\u00e1s de estos puntos, seg\u00fan se ha detallado previamente, existen vacunas seguras y eficaces frente a la hepatitis A y frente a la hepatitis B (que protege frente a la infecci\u00f3n por VHD), pero no frente a la hepatitis C. El profesional farmac\u00e9utico no puede dejar de recordar los beneficios de proceder con la <strong>vacunaci\u00f3n <\/strong>pedi\u00e1trica sistem\u00e1tica, siguiendo las recomendaciones oficiales, as\u00ed como de personas adultas sujetas a circunstancias de riesgo en funci\u00f3n de su actividad profesional (personal sanitario, polic\u00edas, etc.), por punci\u00f3n o inoculaci\u00f3n accidental.<\/p>\n<p>Por \u00faltimo, atendiendo a la trascendencia metab\u00f3lica del h\u00edgado, los pacientes con hepatitis requieren unos cuidados especiales en cuanto a su alimentaci\u00f3n. As\u00ed pues, el farmac\u00e9utico deber\u00e1 ofrecer <strong>asesoramiento nutricional <\/strong>a estos pacientes teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:<\/p>\n<ul>\n<li>La hepatitis puede afectar a la absorci\u00f3n de nutrientes e influir sobre el apetito del enfermo. Una dieta equilibrada ayudar\u00e1 al paciente a mantener un adecuado balance hidroelectrol\u00edtico y reducir\u00e1 la sobrecarga metab\u00f3lica del h\u00edgado.<\/li>\n<li>Los gl\u00facidos o hidratos de carbono deben ser la fuente principal de calor\u00edas en la dieta de estos pacientes. En cambio, las grasas se deben consumir con moderaci\u00f3n, aunque no es preciso ni conveniente eliminarlas por completo. Deben evitarse embutidos y carnes con alto contenido graso, como cerdo, cordero, etc. No se aconseja utilizar grasas para cocinar los alimentos, siendo preferible hacerlo al vapor, al horno, cocidos o a la plancha.<\/li>\n<li>La utilizaci\u00f3n de suplementos vitam\u00ednicos, especialmente del grupo B (importantes cofactores enzim\u00e1ticos implicados en el metabolismo hep\u00e1tico), puede ayudar a prevenir carencias nutricionales.<\/li>\n<li>Conviene reducir la ingesta de sal \u2013con el fin de reducir la retenci\u00f3n de fluidos\u2013 y debe limitarse el consumo de prote\u00ednas (se recomienda un consumo diario &lt; 1 g\/kg peso).<\/li>\n<li>No deben tomarse bebidas alcoh\u00f3licas, ni siquiera espor\u00e1dicamente. Tampoco son recomendables las bebidas con gas.<\/li>\n<li>Es mejor repartir la ingesta de alimentos en cuatro o cinco tomas a lo largo del d\u00eda, para que el h\u00edgado act\u00fae m\u00e1s regularmente y sin excesivas cargas metab\u00f3licas puntuales.<strong>\u00a0<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<h5><strong> Detecci\u00f3n precoz y diagn\u00f3stico temprano de las hepatitis. <\/strong><\/h5>\n<p>El diagn\u00f3stico prematuro ofrece la mejor oportunidad para un abordaje terap\u00e9utico eficaz. Por un lado, permite que las personas infectadas tomen medidas profil\u00e1cticas para prevenir la transmisi\u00f3n de la enfermedad a otras personas, por ejemplo, mediante la adopci\u00f3n de pr\u00e1cticas sexuales seguras; por otro, favorecer\u00e1 las precauciones de estilo de vida que deben adoptarse para proteger el h\u00edgado de un da\u00f1o adicional, espec\u00edficamente, con la eliminaci\u00f3n del alcohol y ciertas drogas que son t\u00f3xicas para el h\u00edgado.<\/p>\n<p>El farmac\u00e9utico es frecuentemente el primer profesional sanitario que entra en contacto con el paciente \u2013en especial, en barrios donde la oficina de farmacia es el \u00fanico centro sanitario\u2013, por lo cual se encuentra en una situaci\u00f3n privilegiada para actuar como agente centinela. Es decir, puede y debe ser capaz de detectar signos y s\u00edntomas sugerentes de una hepatitis para proceder con la <strong>derivaci\u00f3n del paciente <\/strong>al m\u00e9dico\u00a0 que asegure el diagn\u00f3stico definitivo.<\/p>\n<p>Hay que recordar la variabilidad del cuadro cl\u00ednico de las hepatitis virales, desde formas asintom\u00e1ticas hasta cuadros graves de hepatitis fulminante: los cuadros agudos sintom\u00e1ticos suelen incluir el t\u00edpico signo de ictericia (coloraci\u00f3n amarillenta de la piel y los ojos), acompa\u00f1ado de orina oscura, fatiga extrema, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y\/o dolor abdominal, unidos (o no) a alteraciones de los niveles sangu\u00edneos de enzimas hep\u00e1ticas. Los casos de hepatitis cr\u00f3nica, adem\u00e1s, progresan frecuentemente a cirrosis y carcinoma hepatocelular que determinan una insuficiencia hep\u00e1tica potencialmente mortal.<\/p>\n<p>En este sentido, algunos estudios han demostrado el valor de la actuaci\u00f3n del farmac\u00e9utico en la detecci\u00f3n precoz de las hepatitis virales en personas de riesgo y actualmente sin tratamiento. Un estudio piloto llevado a cabo en California (EEUU) en 6 farmacias comunitarias demostr\u00f3 que los farmac\u00e9uticos, debidamente formados y motivados, pueden colaborar de forma eficiente con el Sistema de Salud. Adem\u00e1s de aportar asesoramiento cient\u00edfico sobre la transmisi\u00f3n y la prevenci\u00f3n de la hepatitis C, en un periodo de 3 meses llevaron a cabo un total de 83 pruebas r\u00e1pidas de <em>screening <\/em>basadas en la detecci\u00f3n de anticuerpos anti-VHC, de las cuales solo 1 result\u00f3 positivo (1,2%); el caso positivo se relacion\u00f3 con la inyecci\u00f3n de drogas de abuso (coca\u00edna o metanfetamina) y la pertenencia a la cohorte de nacimientos con alto riesgo<\/p>\n<p>Otro trabajo similar desarrollado en Illinois (EEUU) evalu\u00f3 la plausibilidad de la implementaci\u00f3n de un m\u00e9todo de <em>screening <\/em>para infecciones con VHC y educaci\u00f3n sanitaria en farmacia comunitaria dirigido a pacientes nacidos entre 1945 y 1965. Si bien del total de pruebas realizadas no se detect\u00f3 ning\u00fan resultado positivo y la derivaci\u00f3n de los pacientes a otros escalones del sistema sanitario no fue necesaria, los pacientes enrolados en el estudio reportaron un mayor conocimiento sobre la hepatitis C tras la intervenci\u00f3n farmac\u00e9utica. Todo ello sugiere que una mayor participaci\u00f3n de la farmacia comunitaria junto a otros profesionales sanitarios puede contribuir a combatir el elevado infradiagn\u00f3stico que caracteriza a las hepatitis virales (sobre todo, las cr\u00f3nicas).<\/p>\n<h5><strong>Optimizaci\u00f3n de la terap\u00e9utica farmacol\u00f3gica <\/strong><\/h5>\n<p>Una vez diagnosticada la hepatitis y establecido el r\u00e9gimen farmacol\u00f3gico id\u00f3neo por el m\u00e9dico, debe reforzarse la actitud del paciente para mantener la m\u00e1s estricta <strong>adherencia al tratamiento <\/strong>prescrito, como elemento determinante de su eficacia y seguridad, pues de nada sirve si el paciente no cumple estrictamente las indicaciones recibidas. De hecho, en diversos estudios se han descrito tasas de adherencia insuficientes, incluso inferiores al 70%, que pueden traducirse en la aparici\u00f3n de resistencias por mutaciones virales y fracaso terap\u00e9utico. El fin \u00faltimo del farmac\u00e9utico debe de ser educar al paciente para que mantenga lo m\u00e1s estrictamente posible las pautas posol\u00f3gicas establecidas.<\/p>\n<p>Resulta especialmente relevante vigorizar desde la oficina de farmacia el comportamiento de colaboraci\u00f3n proactiva del paciente, controlando con la debida discreci\u00f3n la adherencia mediante preguntas sobre la evoluci\u00f3n de los s\u00edntomas (se pueden emplear los cuestionarios espec\u00edficos para evaluar la adherencia terap\u00e9utica) y el registro de las fechas de dispensaci\u00f3n de los medicamentos, as\u00ed como cualquier otra informaci\u00f3n de car\u00e1cter sanitario que voluntariamente quiera aportar el paciente como complemento de lo anterior. Se requiere un enfoque individualizado que se ocupe de las necesidades de apoyo social, pr\u00e1cticas y emociones de los pacientes y las estrategias adaptativas de afrontamiento.<\/p>\n<p>Por otra parte, no se debe olvidar que el h\u00edgado es un \u00f3rgano determinante para el metabolismo org\u00e1nico y un gran n\u00famero de medicamentos son transformados y eliminados por esta v\u00eda. Consecuentemente, los efectos de tales medicamentos pueden variar si la v\u00eda metab\u00f3lica hep\u00e1tica se encuentra alterada, como sucede en las hepatitis.<\/p>\n<p>As\u00ed, debe limitarse la utilizaci\u00f3n de medicamentos a los estrictamente imprescindibles para el tratamiento de la hepatitis. La administraci\u00f3n de cualquier otro medicamento deber\u00e1 ser cuidadosamente sopesada, teniendo en consideraci\u00f3n tanto los riesgos derivados de una afectaci\u00f3n de la farmacocin\u00e9tica normal de dicho medicamento, como de la posibilidad de <strong>interacciones farmacol\u00f3gicas<\/strong>. Lo mismo ocurre con medicamentos sin receta m\u00e9dica o incluso sustancias de abuso.<\/p>\n<p>Muchos de los medicamentos antivirales utilizados para el tratamiento de las hepatitis cr\u00f3nicas presentan un perfil muy complejo de interacciones y, en consecuencia, es necesario dispensar cualquier medicamento teniendo en cuenta estas circunstancias. Para ello, el Colegio de Farmac\u00e9uticos posee el Centro de Informaci\u00f3n de Medicamentos Farmac\u00e9utico (CIMF) que resulta de extremada utilidad para aquellos farmac\u00e9uticos que tengan dudas.<\/p>\n<p>Por su potencial relevancia cl\u00ednica en pacientes coinfectados, uno de los ejemplos que mejor ilustra la complejidad de este tema es el de las interacciones farmacocin\u00e9ticas que se establecen entre las combinaciones de antivirales de acci\u00f3n directa empleadas para tratar la hepatitis C con muchos de los f\u00e1rmacos antirretrovirales usados para la infecci\u00f3n por VIH, sobre todo, con los inhibidores de la proteasa (atazanavir, darunavir, ritonavir, lopinavir, etc.) o con los INTI no nucle\u00f3sidos (efavirenz, nevirapina, rilpivirina). De igual modo, por el riesgo de concentraciones infra-terap\u00e9uticas de los AAD, se contraindica su uso concomitante con f\u00e1rmacos que sean inductores de isoenzimas del citocromo P450 hep\u00e1tico (CYPs) o de glicoprote\u00edna-P, tales como fenito\u00edna o carbamazepina.<\/p>\n<p>Por otra parte, el farmac\u00e9utico debe estar alerta y ayudar a los pacientes a <strong>identificar los efectos adversos <\/strong>m\u00e1s relevantes de los medicamentos empleados con el fin de comunic\u00e1rselo al m\u00e9dico responsable del tratamiento para que \u00e9ste adopte las medidas pertinentes. Por ejemplo, algunos de los medicamentos empleados en hepatitis B y hepatitis C (sin olvidar que no es infrecuente el caso de pacientes coinfectados tambi\u00e9n con VIH) pueden provocar anemia, en especial, los reg\u00edmenes basados en ribavirina; es importante ayudar a los pacientes a identificar los signos m\u00e1s evidentes (palidez en la piel y en las mucosas, cansancio, etc.) para que pueda comunic\u00e1rselo al m\u00e9dico y, eventualmente, ser tratado para ello con epoetina u otras medidas apropiadas.<\/p>\n<p>La potencial toxicidad renal de las formulaciones con tenofovir y el riesgo de hipertensi\u00f3n arterial pulmonar en pacientes con factores de riesgo tratados con peginterfer\u00f3n alfa son otras cuestiones de seguridad a tener en cuenta. Afortunadamente, el perfil toxicol\u00f3gico de los AAD anti-VHC es relativamente benigno, siendo la mayor\u00eda de reacciones adversas notificadas de car\u00e1cter inespec\u00edfico, autolimitado y de gravedad leve-moderada (cefalea, fatiga, n\u00e1useas, etc.).<\/p>\n<p>Diversos trabajos recientes han puesto de manifiesto el valor de los programas de atenci\u00f3n farmac\u00e9utica a la hora de preservar la seguridad de uso de los f\u00e1rmacos antihepatitis. As\u00ed, un grupo de investigadores del Hospital Universitario del Henares (Coslada, Espa\u00f1a) implement\u00f3 una serie de medidas intervencionales de validaci\u00f3n de prescripciones de AAD, detecci\u00f3n de interacciones farmacol\u00f3gicas y reacciones adversas y de educaci\u00f3n sanitaria del paciente enfocada a la adherencia. Sobre un total de 128 pacientes con hepatitis C, los farmac\u00e9uticos hospitalarios realizaron 334 intervenciones farmac\u00e9uticas (entre otras, propuestas de modificaci\u00f3n de dosis o de f\u00e1rmacos, adici\u00f3n\/retirada de cierto principio activo e instrucciones al paciente sobre la correcta forma de uso de los medicamentos). Los resultados demuestran que el 80,9% de los resultados negativos de la medicaci\u00f3n \u2013que hab\u00edan sido identificados en el 90,6% de los pacientes\u2013 pudieron ser mejorados o resueltos con dichas intervenciones<\/p>\n<p>Por \u00faltimo, conviene mencionar que los farmac\u00e9uticos contribuyen a asegurar la disponibilidad de los f\u00e1rmacos y vacunas anti-virales (tanto en farmacia comunitaria como la farmacia hospitalaria, seg\u00fan el tipo de medicamento).<\/p>\n<p>En resumen, la localizaci\u00f3n de la oficina de farmacia, pr\u00f3xima al paciente y, en muchos casos, el conocimiento personal del paciente por parte del farmac\u00e9utico comunitario, puede facilitar un seguimiento m\u00e1s estrecho del plan de gesti\u00f3n\/minimizaci\u00f3n de riesgos de los medicamentos, incluyendo la comunicaci\u00f3n de sospecha de reacciones adversas por los propios pacientes. Cuando no se trata de una situaci\u00f3n de urgencia, para el paciente es m\u00e1s c\u00f3modo y r\u00e1pido acudir a una oficina de farmacia \u2013abierta durante un amplio horario y con guardias peri\u00f3dicas\u2013 que a la consulta del m\u00e9dico especialista, necesariamente sujeta a planificaci\u00f3n. Sin perjuicio de los necesarios controles que cada paciente requiera, la farmacovigilancia y el seguimiento desde la oficina de farmacia no son una alternativa al seguimiento cl\u00ednico por parte del m\u00e9dico prescriptor, sino un complemento de este seguimiento, que permite optimizar la gesti\u00f3n del control farmacoterap\u00e9utico, adapt\u00e1ndose a las necesidades y circunstancias espec\u00edficas de cada paciente y d\u00e1ndole un valor a\u00f1adido a los recursos asistenciales sanitarios, tanto en el \u00e1mbito p\u00fablico como en el privado.<\/p>\n<h3>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/h3>\n<h5><strong>HEPATITIS A:<\/strong><\/h5>\n<p>American Academy of Pediatrics. Hepatitis A. 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