{"id":22697,"date":"2020-01-10T16:20:14","date_gmt":"2020-01-10T19:20:14","guid":{"rendered":"http:\/\/www.colfarma.info\/colfarma\/?p=22697"},"modified":"2023-11-28T09:39:04","modified_gmt":"2023-11-28T12:39:04","slug":"nuevas-guias-europeas-2019-para-el-manejo-de-las-dislipidemias-el-peso-de-la-evidencia-o-la-imperiosa-necesidad-de-innovar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.colfarma.info\/colfarma\/nuevas-guias-europeas-2019-para-el-manejo-de-las-dislipidemias-el-peso-de-la-evidencia-o-la-imperiosa-necesidad-de-innovar\/","title":{"rendered":"Nuevas gu\u00edas europeas 2019 para el manejo de las dislipidemias: \u00bfEl peso de la evidencia o la imperiosa necesidad de innovar?"},"content":{"rendered":"

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Las nuevas gu\u00edas de las Sociedades Europeas de Cardiolog\u00eda y de Aterosclerosis (ESC\/EAS) sorprendieron a propios y extra\u00f1os al plantear objetivos terap\u00e9uticos de LDL colesterol en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (CV), a\u00fan m\u00e1s all\u00e1 de las metas cl\u00e1sicas de < 70 mg\/dL, siempre dif\u00edciles de alcanzar en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/span><\/p>\n

Sucede que desde que fuera establecido dicho objetivo, hace 15 a\u00f1os a partir la enmienda del ATP III, la inmensa mayor\u00eda de las recomendaciones internacionales lo fueron adoptando produci\u00e9ndose as\u00ed una generalizaci\u00f3n global y sin precedentes de dichas metas\u00a0 (1).<\/p>\n

Fue precisamente por ello, que caus\u00f3 sorpresa e intensos debates, cuando a fines de 2013 las sociedades americanas (ACC\/AHA) lanzaron sus gu\u00edas dejando completamente de lado los objetivos num\u00e9ricos para colesterol (2). As\u00ed, esas gu\u00edas se focalizaban casi exclusivamente en la utilizaci\u00f3n de estatinas en alta o moderada intensidad, de acuerdo al riesgo del paciente, en vez de establecer un nivel de plasm\u00e1tico determinado de colesterol. Nac\u00eda entonces la estrategia conocida como\u00a0\u201cfire and forget\u201d<\/em>, que fue tan controvertida como en la pr\u00e1ctica \u00fatil para aprender a tratar mejor a nuestros pacientes con dosis m\u00e1s adecuadas de estatinas.<\/p>\n

Las gu\u00edas ACC\/AHA 2013 fueron entonces disruptivas, aunque basadas en la mejor evidencia cl\u00ednica que se dispon\u00eda. Como contrapartida y fieles a un estilo m\u00e1s conservador, las gu\u00edas europeas de 2016, con algunas modificaciones que no cambiaban su esencia, mantuvieron los objetivos num\u00e9ricos cl\u00e1sicos.(3)<\/p>\n

Qu\u00e9 ha pasado en estos cinco a\u00f1os para que ahora el foco del debate se traslade al viejo continente, y sean las gu\u00edas europeas las que propongan una innovaci\u00f3n categ\u00f3rica, planteando metas LDL colesterol de <55 mg\/dL para sujetos de muy alto riesgo y a\u00fan inferiores a 40 para los casos m\u00e1s graves con recurrencia de eventos CVs? (4).<\/p>\n

En primer lugar, los resultados del estudio IMPROVE-IT, conjuntamente con datos m\u00e1s recientes del mismo, mostrando mayores beneficios en los grupos de muy alto riesgo CV (5-8). En segundo t\u00e9rmino, los dos grandes estudios con inhibidores de la proprote\u00edna subtilisina kexina convertasa de tipo 9 (PCSK9) evidenciando una clara disminuci\u00f3n de eventos CV mayores por sobre el tratamiento intensivo con estatinas, en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroscler\u00f3tica (ECVA) establecida y en s\u00edndromes coronarios agudos (9-10).<\/p>\n

M\u00e1s a\u00fan, \u00e9stos y otros estudios han evidenciado que no existe un umbral de descenso del LDL colesterol a partir del cual pueda ser considerado como un l\u00edmite no seguro.<\/p>\n

Finalmente, nuevos conocimientos y estudios de randomizaci\u00f3n Mendeliana han mostrado que ciertas variantes gen\u00e9ticas ligadas a un nivel m\u00e1s bajo de colesterol, se asocian a categ\u00f3ricos beneficios cuando dichos niveles se mantienen a lo largo de la vida de un individuo (11).<\/p>\n

La siguiente tabla describe los estudios recientes, que evidencian la eficacia de alcanzar niveles de LDL-C inferiores a 55 mg\/dL tanto con estatinas como con ezetimibe y\/o inhibidores de PCSK9.<\/p>\n

\"Captura\"<\/a><\/p>\n

a)Baigent C, et al. Lancet 2010; 376: 1670 \u2013 1681; b) Cannon CP, et al. N Engl J Med 2015; 372: 2387 \u2013 2397; c) Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2017; 376: 1713 \u2013 1722; d) Schwartz GG, et al. N Engl J Med 2018; 379: 2097 \u2013 2107. CTT: cholesterol tratment trialists collaboration, IM: infarto de miocardio, AI: angina inestable.<\/p>\n

 <\/p>\n

LDL colesterol, cuanto m\u00e1s bajo\u2026 mejor, como premisa fundamental.<\/strong><\/p>\n

El eje de las nuevas gu\u00edas, se centra en que el colesterol LDL deber\u00eda ser bajado tanto como sea posible, si lo que se busca es prevenir eventos CVs. As\u00ed en pacientes de muy alto riesgo, la nueva metas es < 55 mg\/dL, a la vez que para individuos de alto riesgo, ahora el objetivo es < 70 mg\/dL. En ambos casos la recomendaci\u00f3n incluye tambi\u00e9n una reducci\u00f3n del 50% o m\u00e1s respecto del nivel basal, tanto en prevenci\u00f3n CV primaria de alto riesgo, como secundaria.<\/p>\n

De no alzanzarse dichos objetivos con estatinas en la m\u00e1xima dosis tolerada posible, la adici\u00f3n de ezetimibe y posteriormente de un inhibidor de PCSK9 es lo indicado. Asimismo, para sujetos con eventos CV recurrentes (y no necesariamente del mismo lecho vascular) la recomendaci\u00f3n sugiere una meta de colesterol LDL inferior a los 40 mg\/dL.<\/p>\n

Respecto de los individuos con triglic\u00e9ridos > 200 mg\/dL, las estatinas tambi\u00e9n constituyen la primera elecci\u00f3n, aunque si dichos niveles se hallan persistentemente elevados (TG= 135-499 mg\/dL) a pesar del tratamiento con estatinas,\u00a0 y como reflejo de los resultados del estudio REDUCE-IT, las nuevas gu\u00edas recomiendan\u00a0 utilizar \u00e1cidos grasos Omega 3, especialmente \u00e1cido eicosapentaenoico (EPA) (12).<\/p>\n

Otro punto interesante es que a partir de la evidencia de causalidad respecto de Lipoprote\u00edna (a) [Lp(a)] y aterotrombosis, las recomendaciones europeas indican determinar sus niveles al menos una vez en la vida. En el caso de Lp(a) elevada, la terap\u00e9utica disponible hoy, se limita al uso de inhibidores de PCSK9, que han mostrado disminuir dichos niveles en 25-35% (13-14).<\/p>\n

Muy importante a su vez, resulta la nueva redefinici\u00f3n de niveles de riesgo. As\u00ed, pacientes con ECVA, diabetes con da\u00f1o de \u00f3rgano blanco, hipercolesterolemia familiar y enfermedad renal cr\u00f3nica severa son considerados de muy alto riesgo cardiovascular al igual que los s\u00edndromes coronarios agudos como de muy alto riesgo de recurrencia de eventos CVs.<\/p>\n

Estas recomendaciones, constituyen s\u00f3lo los aspectos m\u00e1s salientes de las nuevas gu\u00edas ESC\/EAS 2019, claramente basadas en las nuevas evidencias.<\/p>\n

Cuando hacemos referencia al t\u00e9rmino innovaci\u00f3n, hablamos de aquel cambio que introduce nuevas ideas. En este caso las nuevas ideas encuentran el s\u00f3lido respaldo de la evidencia.<\/p>\n

La innovaci\u00f3n exige equilibrio a la hora de trasladar los conceptos al campo de la implementaci\u00f3n. \u00bfTendr\u00e1n estas gu\u00edas su correlato en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica? No lo sabemos, pero as\u00ed como las gu\u00edas americanas 2013 llevaron a una utilizaci\u00f3n m\u00e1s adecuada de las estatinas, estas recomendaciones europeas parecen llamadas a consolidar el principio \u00a0de que, el LDL-C cuanto m\u00e1s bajo, mejor y si es m\u00e1s bajo, a\u00fan mejor.<\/p>\n

Ver Link\u00a0AQUI<\/a><\/p><\/blockquote>\n

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Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

1-Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110 (2): 227 \u2013 239.<\/p>\n

2-Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC\/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129 (25 Suppl 2): S1 \u2013 45.<\/p>\n

3-Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC\/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999 \u2013 3058.<\/p>\n

4-Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC\/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019.<\/p>\n

5-Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372 (25): 2387 \u2013 2397.<\/p>\n

6-Bohula EA, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Atherothrombotic Risk Stratification and Ezetimibe for Secondary Prevention. J Am Coll Cardiol 2017; 69 (8): 911 \u2013 921.<\/p>\n

7-Qamar A, Giugliano RP, Bohula EA, et al. Biomarkers and Clinical Cardiovascular Outcomes With Ezetimibe in the IMPROVE-IT Trial. J Am Coll Cardiol 2019; 74 (8): 1057 \u2013 1068.<\/p>\n

8-Bonaca MP, Gutierrez JA, Cannon C, et al. Polyvascular disease, type 2 diabetes, and long-term vascular risk: a secondary analysis of the IMPROVE-IT trial. The lancet Diabetes & endocrinology 2018; 6 (12): 934 \u2013 943.<\/p>\n

9-Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376 (18): 1713 \u2013 1722.<\/p>\n

10-Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; 379 (22): 2097 \u2013 2107.<\/p>\n

11-Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, et al. Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. Jama 2019.<\/p>\n

12-Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019; 380 (1): 11 \u2013 22.<\/p>\n

13-Lorenzatti AJ, Eliaschewitz FG, Chen Y, et al. Randomised study of evolocumab in patients with type 2 diabetes and dyslipidaemia on background statin: Primary results of the BERSON clinical trial. Diabetes Obes Metab 2019; 21 (6): 1455 \u2013 1463.<\/p>\n

14-Wilson DP, Jacobson TA, Jones PH, et al. Use of Lipoprotein(a) in clinical practice: A biomarker whose time has come. A scientific statement from the National Lipid Association. Journal of clinical lipidology 2019; 13 (3): 374 \u2013 392.<\/p>\n

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Fuente: http:\/\/www.siacardio.com\/<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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