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Las nuevas guías de las Sociedades Europeas de Cardiología y de Aterosclerosis (ESC/EAS) sorprendieron a propios y extraños al plantear objetivos terapéuticos de LDL colesterol en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (CV), aún más allá de las metas clásicas de < 70 mg/dL, siempre difíciles de alcanzar en la práctica clínica.

Sucede que desde que fuera establecido dicho objetivo, hace 15 años a partir la enmienda del ATP III, la inmensa mayoría de las recomendaciones internacionales lo fueron adoptando produciéndose así una generalización global y sin precedentes de dichas metas  (1).

Fue precisamente por ello, que causó sorpresa e intensos debates, cuando a fines de 2013 las sociedades americanas (ACC/AHA) lanzaron sus guías dejando completamente de lado los objetivos numéricos para colesterol (2). Así, esas guías se focalizaban casi exclusivamente en la utilización de estatinas en alta o moderada intensidad, de acuerdo al riesgo del paciente, en vez de establecer un nivel de plasmático determinado de colesterol. Nacía entonces la estrategia conocida como “fire and forget”, que fue tan controvertida como en la práctica útil para aprender a tratar mejor a nuestros pacientes con dosis más adecuadas de estatinas.

Las guías ACC/AHA 2013 fueron entonces disruptivas, aunque basadas en la mejor evidencia clínica que se disponía. Como contrapartida y fieles a un estilo más conservador, las guías europeas de 2016, con algunas modificaciones que no cambiaban su esencia, mantuvieron los objetivos numéricos clásicos.(3)

Qué ha pasado en estos cinco años para que ahora el foco del debate se traslade al viejo continente, y sean las guías europeas las que propongan una innovación categórica, planteando metas LDL colesterol de <55 mg/dL para sujetos de muy alto riesgo y aún inferiores a 40 para los casos más graves con recurrencia de eventos CVs? (4).

En primer lugar, los resultados del estudio IMPROVE-IT, conjuntamente con datos más recientes del mismo, mostrando mayores beneficios en los grupos de muy alto riesgo CV (5-8). En segundo término, los dos grandes estudios con inhibidores de la proproteína subtilisina kexina convertasa de tipo 9 (PCSK9) evidenciando una clara disminución de eventos CV mayores por sobre el tratamiento intensivo con estatinas, en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) establecida y en síndromes coronarios agudos (9-10).

Más aún, éstos y otros estudios han evidenciado que no existe un umbral de descenso del LDL colesterol a partir del cual pueda ser considerado como un límite no seguro.

Finalmente, nuevos conocimientos y estudios de randomización Mendeliana han mostrado que ciertas variantes genéticas ligadas a un nivel más bajo de colesterol, se asocian a categóricos beneficios cuando dichos niveles se mantienen a lo largo de la vida de un individuo (11).

La siguiente tabla describe los estudios recientes, que evidencian la eficacia de alcanzar niveles de LDL-C inferiores a 55 mg/dL tanto con estatinas como con ezetimibe y/o inhibidores de PCSK9.

a)Baigent C, et al. Lancet 2010; 376: 1670 – 1681; b) Cannon CP, et al. N Engl J Med 2015; 372: 2387 – 2397; c) Sabatine MS, et al. N Engl J Med 2017; 376: 1713 – 1722; d) Schwartz GG, et al. N Engl J Med 2018; 379: 2097 – 2107. CTT: cholesterol tratment trialists collaboration, IM: infarto de miocardio, AI: angina inestable.

LDL colesterol, cuanto más bajo… mejor, como premisa fundamental.

El eje de las nuevas guías, se centra en que el colesterol LDL debería ser bajado tanto como sea posible, si lo que se busca es prevenir eventos CVs. Así en pacientes de muy alto riesgo, la nueva metas es < 55 mg/dL, a la vez que para individuos de alto riesgo, ahora el objetivo es < 70 mg/dL. En ambos casos la recomendación incluye también una reducción del 50% o más respecto del nivel basal, tanto en prevención CV primaria de alto riesgo, como secundaria.

De no alzanzarse dichos objetivos con estatinas en la máxima dosis tolerada posible, la adición de ezetimibe y posteriormente de un inhibidor de PCSK9 es lo indicado. Asimismo, para sujetos con eventos CV recurrentes (y no necesariamente del mismo lecho vascular) la recomendación sugiere una meta de colesterol LDL inferior a los 40 mg/dL.

Respecto de los individuos con triglicéridos > 200 mg/dL, las estatinas también constituyen la primera elección, aunque si dichos niveles se hallan persistentemente elevados (TG= 135-499 mg/dL) a pesar del tratamiento con estatinas,  y como reflejo de los resultados del estudio REDUCE-IT, las nuevas guías recomiendan  utilizar ácidos grasos Omega 3, especialmente ácido eicosapentaenoico (EPA) (12).

Otro punto interesante es que a partir de la evidencia de causalidad respecto de Lipoproteína (a) [Lp(a)] y aterotrombosis, las recomendaciones europeas indican determinar sus niveles al menos una vez en la vida. En el caso de Lp(a) elevada, la terapéutica disponible hoy, se limita al uso de inhibidores de PCSK9, que han mostrado disminuir dichos niveles en 25-35% (13-14).

Muy importante a su vez, resulta la nueva redefinición de niveles de riesgo. Así, pacientes con ECVA, diabetes con daño de órgano blanco, hipercolesterolemia familiar y enfermedad renal crónica severa son considerados de muy alto riesgo cardiovascular al igual que los síndromes coronarios agudos como de muy alto riesgo de recurrencia de eventos CVs.

Estas recomendaciones, constituyen sólo los aspectos más salientes de las nuevas guías ESC/EAS 2019, claramente basadas en las nuevas evidencias.

Cuando hacemos referencia al término innovación, hablamos de aquel cambio que introduce nuevas ideas. En este caso las nuevas ideas encuentran el sólido respaldo de la evidencia.

La innovación exige equilibrio a la hora de trasladar los conceptos al campo de la implementación. ¿Tendrán estas guías su correlato en la práctica clínica? No lo sabemos, pero así como las guías americanas 2013 llevaron a una utilización más adecuada de las estatinas, estas recomendaciones europeas parecen llamadas a consolidar el principio  de que, el LDL-C cuanto más bajo, mejor y si es más bajo, aún mejor.

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Bibliografía

1-Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110 (2): 227 – 239.

2-Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 129 (25 Suppl 2): S1 – 45.

3-Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37 (39): 2999 – 3058.

4-Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019.

5-Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372 (25): 2387 – 2397.

6-Bohula EA, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Atherothrombotic Risk Stratification and Ezetimibe for Secondary Prevention. J Am Coll Cardiol 2017; 69 (8): 911 – 921.

7-Qamar A, Giugliano RP, Bohula EA, et al. Biomarkers and Clinical Cardiovascular Outcomes With Ezetimibe in the IMPROVE-IT Trial. J Am Coll Cardiol 2019; 74 (8): 1057 – 1068.

8-Bonaca MP, Gutierrez JA, Cannon C, et al. Polyvascular disease, type 2 diabetes, and long-term vascular risk: a secondary analysis of the IMPROVE-IT trial. The lancet Diabetes & endocrinology 2018; 6 (12): 934 – 943.

9-Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376 (18): 1713 – 1722.

10-Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018; 379 (22): 2097 – 2107.

11-Ference BA, Bhatt DL, Catapano AL, et al. Association of Genetic Variants Related to Combined Exposure to Lower Low-Density Lipoproteins and Lower Systolic Blood Pressure With Lifetime Risk of Cardiovascular Disease. Jama 2019.

12-Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2019; 380 (1): 11 – 22.

13-Lorenzatti AJ, Eliaschewitz FG, Chen Y, et al. Randomised study of evolocumab in patients with type 2 diabetes and dyslipidaemia on background statin: Primary results of the BERSON clinical trial. Diabetes Obes Metab 2019; 21 (6): 1455 – 1463.

14-Wilson DP, Jacobson TA, Jones PH, et al. Use of Lipoprotein(a) in clinical practice: A biomarker whose time has come. A scientific statement from the National Lipid Association. Journal of clinical lipidology 2019; 13 (3): 374 – 392.

Fuente: http://www.siacardio.com/

Incluyen indicaciones para los residentes de Argentina que viajen a la Ciudad de Buenos Aires y a las cuatro regiones de la provincia de Buenos Aires afectadas por el brote, y para quienes vayan al exterior. Se enfatizan las recomendaciones de vacunación vigentes en todo el país ante las vacaciones de verano y el riesgo que implica la movilización de personas en la temporada.

Con el objetivo de contener el brote de sarampión que se encuentra en curso desde fines de agosto pasado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las regiones V, VI, VII y XII de la provincia de Buenos Aires, el Ministerio de Salud de la Nación actualizó las indicaciones de vacunación para viajeros que vayan a zonas con casos confirmados de sarampión mencionadas. Las nuevas recomendaciones se producen ante la confirmación de nuevos casos y el riesgo de diseminación a otras regiones del país que implica la gran movilización de la población que se espera en las vacaciones de verano.

En consenso con las jurisdicciones y las comisiones asesoras, las autoridades sanitarias nacionales dispusieron que las personas que viajen a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y/o a los municipios bonaerenses de Campana, Escobar, Exaltación de la Cruz, General San Martín, José C. Paz, Malvinas Argentinas, Pilar, San Fernando, San Isidro, San Miguel, Tigre, Vicente López, Zárate, Avellaneda, Lanús, Lomas de Zamora, Almirante Brown, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, Florencio Varela, Quilmes, Gral. La Heras, Gral. Rodríguez, Luján, Marcos Paz, Merlo, Hurlingham, Ituzaingó, Morón, Tres de Febrero, Moreno y La Matanza deben seguir las siguientes indicaciones:

• Niños menores de 6 meses de vida: se sugiere aplazar y/o reprogramar el viaje, puesto que en ellos la vacuna triple viral está contraindicada y es el grupo etario de mayor vulnerabilidad.
• Niños de 6 a 11 meses de vida: deben recibir UNA DOSIS de vacuna doble viral o triple viral considerada “dosis cero”, ya que esta dosis no debe ser tenida en cuenta como esquema de vacunación de calendario.
• Niños de 12 meses: Deben recibir UNA DOSIS correspondiente al calendario.
• Niños de 13 meses a 4 años inclusive: deben acreditar al menos DOS DOSIS de vacuna triple viral.
• Mayores de 5 años, adolescentes y adultos: deben acreditar al menos DOS DOSIS de vacuna con componente contra el sarampión (monovalente, doble o triple viral) aplicada después del año de vida o confirmar a través de un estudio de laboratorio la presencia de anticuerpos contra sarampión.
• Embarazadas: acreditar al menos dos dosis de vacuna con componente antisarampionoso aplicada después del año de vida o confirmar a través de un estudio de laboratorio la presencia de anticuerpos contra sarampión. Se desaconseja viajar a las embarazadas sin antecedentes comprobables de vacunación o sin anticuerpos contra el sarampión.
• Personas nacidas antes de 1965 no requieren vacunación porque son consideradas inmunes.

Estas medidas se adoptaron en el marco de una exhaustiva evaluación de la dinámica del brote de sarampión que cursa nuestro país, son recomendaciones dinámicas que pueden variar en función de la evolución de la situación epidemiológica.

En cuanto a las personas que vayan a viajar al exterior, –principalmente Brasil–, se deben aplicar las mismas indicaciones de vacunación que se definieron para los viajeros internos que visiten CABA y los municipios de las cuatro regiones bonaerenses afectadas.

Es importante recordar que para adquirir una correcta inmunidad, toda vacuna debe ser aplicada por lo menos 15 días antes de la realización del viaje.

Situación epidemiológica actual

Durante 2019 en Argentina se registraron un total de 97 casos de sarampión, 95 casos detectados en nuestro país y 2 casos en España. De los 95 casos registrados aquí, los primeros 7 ocurrieron entre las semanas epidemiológicas (SE) 8 a 33 y se definieron como casos importados o relacionados con la importación.

Desde la SE 35 –iniciada el 25 de agosto a la fecha–, Argentina se encuentra atravesando el mayor brote de sarampión desde la eliminación de la circulación endémica del virus, alcanzada en el año 2000 y certificada en 2016 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Desde la última semana de agosto a la SE 52 se confirmaron 88 casos de sarampión distribuidos en la Ciudad de Buenos Aires (19), Tres de Febrero (1), Almirante Brown (1), Berazategui (1), Tigre (1), Hurlingham (2), Ituzaingó (6), La Matanza (13), Lanús (1), Lomas de Zamora (3), Merlo (17), Moreno (16), Morón (1), Quilmes (1), San Martín (3) y Vicente López (2).

A nivel regional, en 14 de los 35 estados de la Región de las Américas se han confirmado un total de 18.228 casos de sarampión durante 2019. Venezuela y Brasil restablecieron la circulación endémica, y este último presenta el brote más significativo con 15.957 casos confirmados y 15 defunciones.

El estado brasilero de San Pablo es el más afectado del país vecino con el 93% de los casos, aunque se registran brotes de la enfermedad en los principales destinos turísticos como el estado de Paraná, Santa Catarina, Río Grande do Sul, Bahía, Río de Janeiro, Mina Gerais y los estados del nordeste.

Fuente: https://www.argentina.gob.ar/

Las estatinas son los medicamentos que reducen el colesterol y el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares, como un ataque cardíaco. Los últimos estudios revelan que las personas de 75 años en adelante que suspenden las estatinas tienen más riesgo de ser hospitalizados debido a problemas cardiovasculares. El Dr. Francisco López Jiménez, cardiólogo de Mayo Clinic, dice que muchos ancianos que toman estatinas no deben suspenderlas.

Cortesía de la Red Informativa de Mayo Clinic

“Durante años, hubo esta controversia respecto a si las estatinas beneficiaban a los ancianos o no, pero la discusión se basaba en el hecho de que los ensayos clínicos no incluían a muchos ancianos”, explica el Dr. López Jiménez.

Añade que cada vez hay más estudios que muestran que las estatinas benefician a las personas de ese grupo de edad. Dice también que los ancianos con riesgo de ataque cardíaco que toman estos medicamentos no deben pensar en suspenderlos.

“Suspender las estatinas básicamente los pone en riesgo de sufrir un ataque cardíaco porque pierden la protección que les aporta la reducción del colesterol a esa edad”, comenta el Dr. López Jiménez.

Algunas personas tienen recelo de tomar estatinas debido a los posibles efectos secundarios, pero el Dr. López Jiménez anota que es extremadamente raro que estos medicamentos produzcan efectos secundarios mortales.

El médico recomienda a los ancianos hablar con sus proveedores de atención médica respecto a los riesgos y los beneficios de las estatinas.

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Fuente: https://newsnetwork.mayoclinic.org/

Bajo el título ‘Dale color a tu dosis unitaria’ llevan ahorrados 2.000 kilos de contaminantes ambientales.

El Servicio de Farmacia del Hospital Nacional de Parapléjicos, centro dependiente del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam), ha ideado y desarrollado un proyecto de gestión de fármacos llamado ‘Dale color a tu dosis unitaria’, método que disminuye los residuos contaminantes en los servicios de farmacia de los hospitales, además de ofrecer una mayor eficacia que el reenvasado para disminuir errores de medicación.

“Cada Servicio de Farmacia de un hospital realiza al año entre 200.000 y dos millones de reenvasados de medicamentos, esto significa que se utilizan cientos de kilos de plástico y aluminio que son altamente contaminantes para el medio ambiente”, según ha explicado el jefe del Sección del Servicio de Farmacia de Parapléjicos, David García Marco.

En los dos últimos años, 25 farmacias hospitalarias se han sumado a los proyectos de etiquetado ‘Dale Color’. Con este proyecto se ahorra entre 15-32 veces en material contaminante, es decir 60 kilos de aluminio, plástico y otros contaminantes frente al sistema habitual de reenvasado por cada 100.000 medicamentos.

“Esto significa que en el Hospital Nacional de Parapléjicos llevamos ahorrados unos 2.000 kilos de contaminantes ambientales en los últimos 17 años, y que con la suma de los 25 hospitales que se han unido recientemente al proyecto, conseguiremos reducir miles de kilos cada año en plásticos y aluminio”, ha afirmado García Marco.

Además de ser un proceso más respetuoso con el medio ambiente, con la forma de etiquetado de medicamentos en el Hospital Nacional de Parapléjicos “se consigue evitar la apariencia similar del reenvasado que se asocia a errores de medicación y, especialmente, disminuir también tanto los costes del material como de las máquinas, y de los tiempos empleados por los trabajadores para realizar este proceso”.

Desde la Sociedad Castellano Manchega de Farmacia Hospitalaria (SCMFH) se ha apoyado e impulsado  este proyecto para que pueda instaurarse en los hospitales españoles sin apenas coste económico. “En breve dos hospitales más se sumarán al proyecto y esperamos que se vaya generalizando este cambio que generará un ahorro sustancial de contaminantes y de costes al sistema sanitario”, ha afimado David García.

El cambio climático requiere un cambio de actitud

El cambio climático es una realidad que requiere un cambio de actitud tanto a nivel personal como industrial y que se produzcan variaciones en la forma de realizar nuestras actividades. En casa utilizamos menos bolsas y en el trabajo es necesario variar procedimientos para disminuir la contaminación de nuestros procesos semi-industriales, señala este especialista.

“Debemos concienciarnos de que, al igual que cambiamos y utilizamos menos bolsas en la compra, en el trabajo, un lugar donde se genera una cantidad ingente de contaminantes ambientales, también es necesario replantear procedimientos y buscar alternativas”, ha reflexionado García Marco.